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Dosis
bajas de
dopamina en disfunción renal aguda
Artículo original:
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early
renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New
Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;
356: 2139-2143.
Introducción: Es frecuente administrar bajas dosis de dopamina a pacientes en estado crítico
en la creencia de que reduce el riesgo de fallo renal al incrementar el flujo
renal. Sin embargo este efecto no ha sido bien establecido en ensayos clínicos
amplios. En este artículo se describe un ensayo clínico multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en pacientes que
reunían al menos dos criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
y tenían evidencia clínica de disfunción renal temprana (oliguria o aumento
de las cifras de creatinina plasmática).
Resumen: Se trataron 161 pacientes con dopamina y 163 con placebo, siendo ambos grupos
semejantes en características basales, función renal y duración de la infusión
de prueba. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a pico de creatinina
plasmática, en el número de pacientes que excedieron los 300 mmol/L de
creatinina o que requirieron terapia de reemplazamiento renal. La duración de
la estancia intra UCI y hospitalaria también fue semejante en ambos grupos.
Hubo 69 exitus en el grupo de la dopamina y 66 en el del placebo. Los autores
concluyen que la dopamina a bajas dosis no confiere una especial protección
contra el fallo renal agudo.
Comentario: Las acciones a bajas dosis o "dosis renales"
(0.5-2 microg/Kg/min) de la dopamina afectan sobre todo a los receptores dopaminérgicos
mientras que dosis mayores tienen efectos beta y alfa adrenérgicos en proporción
difícilmente predecible. Las dosis bajas son aquéllas que dan lugar a unos
niveles plasmáticos no superiores a 100 veces los debidos a la secreción endógena,
pero hay que tener en cuenta la gran variabilidad interindividual y que los
pacientes en estado crítico tienen disminuido el aclaramiento de dopamina en
relación con los individuos sanos, que son en los que se ha estudiado la acción
farmacológica de la dopamina a bajas dosis.
Ramón Díaz-Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero
2001.
Comentario de Manuel Alvarez González
En primer lugar nos gustaría felicitar al Dr. Bellomo y colegas por la
realización de un estudio de esas dimensiones con una vieja y barata droga. Sin
embargo quisiéramos comentar algunos aspectos del ensayo que, a nuestro
entender, no quedan resueltos.
1. - Las desviaciones estándar de las presiones venosas centrales (14+/- 8
cm H2O y 13+/-7 cm de H2O en ambos grupos) sugieren que algunos pacientes habrían
sido incluidos "poco rellenos", lo que parecería insuficiente en
pacientes en shock séptico y ventilación mecánica. Además cuatro horas de
optimización hemodinámica probablemente no sean suficientes en esa situación.
La resucitación hemodinámica no es a veces conseguida a pesar de gran balance
positivo y dosis ingentes de drogas vasoactivas: ¿cuántos pacientes fueron
excluidos por este motivo?.
2. - La administración de altas dosis de furosemida a 90 pacientes en cada
grupo (192 mg en 256 pacientes en el grupo dopamina y 268 mg en 314 pacientes en
el grupo control, ns), sugiere que hubo diferencias en la diuresis entre los
grupos. ¿Hubo criterios para el uso de otros diuréticos diferentes de la
dopamina? Tampoco está probado el beneficio de los diuréticos de asa en
pacientes oligúricos en shock séptico. ¿Debieron estar prohibidos los diuréticos
durante la inclusión?.
Manuel Alvarez González.
Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Moncloa.
Avenida de Valladolid, 83. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu . Febrero
2001.
Enlaces:
Palabras clave: Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica; Dopamina; Insuficiencia renal; Prevención.
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