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Utilidad
del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios
Artículo
original: Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and
Clinical Effect of Out-of-Hospital Electrocardiography in the Diagnosis of
Acute Cardiac Ischemia: A Meta-Analysis.
Ann Emerg Med 2001; 37: 461-470.
Introducción:
Este estudio
realiza una revisión sistemática de los trabajos
publicados en la literatura de lengua inglesa relacionados con el tema
desde 1966 hasta 1998. Se
planteaba contestar a las dos siguientes preguntas: ¿Cuál es la precisión
de la electrocardiografía extrahospitalaria en el síndrome coronario
agudo? ¿Cuál es el efecto clínico
de la fibrinolisis extrahospitalaria asociada a la electrocardiografía
extrahospitalaria en comparación con la fibrinolisis hospitalaria?.
Resumen:
Se
analizaron los siguientes parámetros: 1)
Acortamiento de tiempos. 2)
Alteraciones tempranas en la función ventricular izquierda. 4)
Mortalidad a largo plazo. Tanto los 4 estudios
no randomizados (1.531
pacientes) como los 9 randomizados (6.643 pacientes) demostraron una disminución en la aplicación de la
fibrinolisis de 40 a 60 minutos desde la aparición de los síntomas de la
cardiopatía isquémica aguda, en los pacientes con registro
electrocardiográfico hospitalario previo. El
tiempo medio desde el comienzo de los síntomas hasta la llegada al
hospital, se prolongó en el grupo de los pacientes que tenían un ECG
extrahospitalario (152 contra 91 minutos), aunque el tiempo medio desde la
llegada al hospital hasta el comienzo de la terapia se acortó tanto para
la fibrinolisis como para la angioplastia primaria (92 contra 115 minutos)
en el mismo. La mortalidad fue del 12 % en el grupo control, contra el 8 %
del grupo con ECG extrahospitalario. El
estudio sugiere que el realizar un ECG extrahospitalario no prolonga el
tiempo en el escenario y si se acompaña de fibrinolisis, ésta se acorta
en 45 a 60 minutos en relación con su administración intrahospitalaria.
Comentario:
La aplicación
de los resultados a nuestro país creo que merece una consideración
aparte: En
los equipos de atención extrahospitalaria se cuenta con médicos
emergencistas perfectamente cualificados para realizar la interpretación
del mismo, mientras que en Estados Unidos la mayor parte de los equipos de asistencia
extrahospitalaria los componen paramédicos. La aplicación de fibrinolisis en ambiente extrahospitalario depende en mi
opinión del tiempo de respuesta y del de traslado al centro hospitalario
de referencia. En ambiente urbano como por ejemplo en la ciudad de Madrid estos tiempos son de escasos minutos, con lo cual considero mucho más
adecuado el aplicar la fibrinolisis en los hospitales, ya que nos ofrecen
una incomparable variedad de recursos diagnósticos y terapéuticos frente
a las posibles complicaciones, de los que no se dispone en una UVI Móvil.
Si por el contrario comparamos con otros medios con tiempos mayores como
el rural, la valoración es diferente; sirve de ejemplo el 006 de Ciudad
Real. Tampoco
se debe olvidar que la fibrinolisis previa nos limita la realización de coronariografías y ACTPs.
Alberto
Hernández Abadía
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2001.
Enlaces:
-
Resumen
Medline
-
Artículos
relacionados Medline
-
The Pre-Hospital Management of Acute Heart Attacks. Recommendations
of a Task Force of the European society of Cardiology and the European
Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164. [Texto
completo PDF]
-
AHA Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiac Care: Acute Coronary Syndromes (Acute Myocardial Infarction).
Circulation 2000 102 [Suppl I]: I-172 - I-203. [Texto
completo]
Palabras clave:
Electrocardiografía, Infarto agudo de miocardio, Síndrome coronario
agudo, Fibrinolisis, Diagnóstico, Tratamiento.
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Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al Artículo
nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Nieves
de Lucas García
En relación al
comentario que realiza Alberto Hernández Abadía en el artículo número
239 “Utilidad del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios”, y
remitiéndome a la bibliografía aportada por el editorial sobre
fibrinolisis prehospitalaria pendiente de publicación, desearía hacer
las siguientes consideraciones (entrecomillado y en cursiva el texto
original):
a)” La aplicación
de fibrinolisis en ambiente extrahospitalario depende en mi opinión del
tiempo de respuesta y del traslado al centro hospitalario de
referencia”.
Se
ha comprobado una relación directa entre supervivencia y tiempo desde el
inicio de los síntomas, de manera que el número de vidas salvadas
disminuye a casi la mitad cuando la fibrinolisis pasa de administrarse en
la primera a la segunda hora desde el comienzo de la sintomatología.
b) “En ambiente
urbano como por ejemplo en la ciudad de Madrid esos tiempos son de escasos
minutos”.
En
el protocolo de fibrinolisis prehospitalaria que ha puesto en
marcha Samur-Protección Civil en la ciudad de Madrid los criterios de
inclusión de pacientes son muy exigentes en cuanto al tiempo desde el
inicio de los síntomas, de manera que en este momento solo se incluyen
pacientes con menos de una hora. Seguimos este criterio apoyándonos
en los datos aportados en el apartado anterior, puesto
que la diferencia en la
probabilidad de supervivencia es realmente importante en la primera hora
respecto al resto. En el momento actual no hemos conseguido que ningún
hospital nos asegure para estos pacientes un tiempo desde el inicio de los
síntomas hasta la fibrinolisis, cuando está indicada, menor a una hora.
c)”Con lo cual
considero mucho más adecuado el aplicar la fibrinolisis en los
hospitales, ya que nos ofrecen...”.
Se ha comprobado la
utilidad de la fibrinolisis prehospitalaria en numerosos estudios. De
hecho esta consideración de “inseguridad” en el ámbito urbano no
acaba de resultar coherente con la aceptación de los riesgos que asume el
autor para la provincia de Ciudad Real. El protocolo de fibrinolisis
prehospitalaria urbana de Samur-Protección Civil de Madrid indica
claramente las contraindicaciones a ésta. Casualmente han sido redactadas
por la misma persona que llevó a cabo en el año 1989 las 3 primeras
fibrinolisis prehospitalarias en España (en Ciudad Real).
d) “Tampoco se debe
olvidar que la fibrinolisis previa nos limita a la realización de
coronariografías y ACTPs”.
No es cierto que lo
limite.
Nieves de Lucas
García
Jefe de división de guardia
Samur-Protección Civil de Madrid.
lucasn@munimadrid.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2001.
Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al Artículo
nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Ramón
Díaz Alersi
Se me ha adelantado Nieves en parte a este comentario que quería
hacerle a Alberto:
No sólo no es cierto que la trombolisis limite la angiografía y la
ACTP, sino que últimamente se intenta integrar ambos métodos mediante la
técnica llamada "ACTP facilitada". Aunque es verdad que los
primeros estudios realizados no lograron demostrar una ventaja clara de la
angioplastia urgente tras trombolisis sobre ésta última sóla, las cosas
están cambiando rápidamente en los últimos tiempos. Los fibrinolíticos
son más seguros y más sencillos de utilizar y se empienzan a emplear las
heparinas fraccionadas como tratamiento coadjuvante (todo ello facilitando
además la fibrinolisis extrahospitalaria). Y además se ha añadido al
arsenal terapéutico los inhibidores de la glicopreoteína IIb/IIIa. Hay
actualmente varios estudios en marcha que intentan establecer el papel
exacto de esa llamada ACTP facilitada. Todos los trabajos se basan en la
hipótesis de que es más fácil realizar una angioplastia sobre una vaso
en el cual se ha restaurado cierto grado de flujo, que en otro totalmente
cerrado. Además, la trombolisis previa aumentaría el periodo de tiempo
tras el inicio de los síntomas en que la ACTP tendría una efectividad máxima,
permitiendo incluso el traslado secundario del paciente para su realización.
Finalmente, incluso con flujos TIMI 4 alcanzados sólo con la
fibrinolisis, la angioplastia puede mejorar aún más la perfusión miocárdica
y la supervivencia.
También son intersantes estos otros artículos:
-
A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of
short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in
acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators.
Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll
Cardiol. 1999 Dec;34(7):1954-62. Resumen
Medline
-
Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an
independent determinant of survival in acute myocardial infarction:
analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials.
Circulation. 2001 Aug 7;104(6):636-41.
Resumen
Medline
-
Bridging the gap with new strategies in acute ST elevation
myocardial infarction: bolus thrombolysis, glycoprotein IIb/IIIa
inhibitors, combination therapy, percutaneous coronary intervention,
and "facilitated" PCI. J Thromb Thrombolysis. 2000
Apr;9(3):235-41. Review. Resumen
Medline
-
Facilitation of early percutaneous coronary intervention after
reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction:
results from the SPEED (GUSTO-4 Pilot) Trial. J Am Coll Cardiol. 2000
Nov 1;36(5):1489-96. Resumen
Medline
Saludos.
Ramón Díaz Alersi
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Puerto Real, Cádiz, España
rda@uninet.edu
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2001.
Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al artículo
nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Luis Jesús Rodríguez
Martín
Con todos mis respetos hacia el Dr. Hernández Abadía, plantearnos a
estas alturas la cuestionabilidad o no de un procedimiento
demostrado eficaz en una patología cuya morbi-mortalidad es
tiempo-dependiente, me recuerda la cuadratura del círculo.
Los compañeros que me preceden han respondido suficientemente a varias
de las cuestiones que usted plantea, por lo que yo, en mi modesta opinión,
solo recordaré las palabras que sobre la fibrinolisis extrahospitalaria
pronunció uno de sus pioneros, el Dr. John Rawles: "El tratamiento
fibrinolítico debe ser considerado a efectos de beneficio en el infarto
agudo de miocardio, como la parada cardio respiratoria y por lo tanto no
se puede demorar su realización ni transferir el tratamiento a otro médico,
como no se haría evidentemente en el caso de una PCR".
Luis Jesús Rodríguez Martín
Samur - Protección Civil de Madrid
ljrm@arrakis.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre
2001.
Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Contestación
a los comentarios al artículo
nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Alberto
Hernández Abadía
Con todos mis respetos a los compañeros que han expuesto sus opiniones
sobre el artículo, he de recordar lo siguiente:
- Yo no dudo sobre los beneficios de la fibrinolisis prehospitalaria
cuando ésta aporta más beneficios que riesgos.
- Cuando expuse que "limita" la realización de
coronariografía y ACTP, me refería en el caso de la aparición
de las complicaciones de ésta, agravadas por ocurrir en un medio
extrahospitalario.
- Extrapolaba los enunciados del artículo original desarrollado en
Estados Unidos, con una filosofía de actuación prehospitalaria
diferente a la europea ("scoop and run" frente a "stay
and play"), y me planteaba si sería igualmente beneficiosa en
distintos medios (rural/urbano) con un tiempo de respuesta diferente
de los Servicios Prehospitalarios dentro de la cadena de
supervivencia.
- La diferencia fundamental radica en el tiempo en que el paciente es
trasladado hasta un centro hospitalario, generalmente mucho
mayor en medio rural que en el urbano. Que sea una misma
persona la que dirige la elaboración de un protocolo en dos
medios diferentes habla en favor de su profesionalidad, pero no
entiendo el aporte científico de ese comentario.
- En lo que sí coincido es que se han de disminuir los tiempos
de aplicación de fibrinolisis en medio hospitalario cuando esta está
indicada.
- Debido a los comentarios que se han producido, me gustaría conocer
el protocolo SAMUR de aplicación de fibrinolisis
extrahospitalaria, ya que seguramente esto despeje algunas de mis
dudas.
Gracias a todos por vuestros comentarios.
Alberto Hernández Abadía
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital "Gómez Ulla", Madrid
ahabadia@inicia.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre
2001.
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