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TC craneal previo a la punción lumbar en adultos con sospecha de meningitis
Artículo original: Hasbun
R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head
before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med
2001; 345: 1727-1733.
Introducción: Los
pacientes con sospecha de meningitis requieren punción lumbar (PL)
diagnóstica, en muchas ocasiones con urgencia, pero habitualmente se
realiza antes TC craneal para descartar alteraciones (efecto masa) que
podrían contraindicar la PL por el riesgo de producir herniación. Este
riesgo es pequeño pero real, por lo que sería de interés desarrollar un
método que permita identificar a los pacientes en los que se puede
realizar la PL sin riesgos, obviando la realización de TC craneal, lo que
permitiría ganar tiempo y ahorrar recursos. Resumen: En
este estudio se recogieron todos los casos de adultos con sospecha de
meningitis atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital, y se
evaluó la utilidad de trece datos clínicos para predecir la existencia
de alteraciones en la TC craneal. De 301 pacientes con sospecha de
meningitis, se practicó TC craneal en el 78%, lo que supuso un retraso de
más de dos horas en la realización de PL, y de una hora en el inicio del
tratamiento antibiótico. De todos los TC realizados fueron normales el
76%, y solo en el 5% se detectó la existencia de efecto masa. El 41% de
los TC se realizaron en pacientes que no tenían características
clínicas de riesgo, siendo en ellos la TC normal en el 97% de los casos.
Del 3% restante solo 1 tenía efecto masa leve, y en todos los casos se
realizó punción lumbar sin complicaciones. La TC solo contraindicó la
PL en cuatro casos, que presentaban alteraciones focales con efecto masa,
y en dos de ellos se produjo herniación. Se concluye que la ausencia de
todas las características clínicas de riesgo indica que la probabilidad
de presentar anomalías en la TC craneal es muy baja, y que por tanto se
puede realizar la PL de forma inmediata.
Comentario: El
listado de características clínicas propuesto por los autores, basado en
una escala para el ictus (NIHSS), ampliamente conocida y reproducible,
tiene un valor predictivo negativo del 97% para descartar anomalías en la
TC, y de un 100% para descartar herniación como consecuencia de la PL;
los autores no presentan intervalos de confianza; los calculados por
nosotros son, respectivamente: 97% (IC 95%: 91-99%) y 100% (IC 95%:
96-100%). Llama la atención que solo el 27% de los pacientes incluidos
por "sospecha de meningitis" tenían en realidad ese
diagnóstico, y solo en el 6% se aisló un germen en LCR, lo que obliga a
preguntarse si estaba indicada la PL en todos los casos. El estudio,
realizado en una sola institución, debería ser validado en otros centros
con características demográficas distintas. A pesar de dichas
limitaciones, creemos que siguiendo la pauta de actuación propuesta por
los autores se puede realizar PL sin TC previo de forma segura en un
número importante de pacientes adultos con sospecha de meningitis,
consiguiendo un importante ahorro de recursos y ganando tiempo antes de la
realización de PL y la instauración de tratamiento antibiótico.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Meningitis, Punción lumbar, Tomografía Computerizada, Diagnóstico.
| Datos
clínicos asociados
a TC anormal en adultos con sospecha de meningitis aguda |
| Anamnesis |
| 1 |
60 o más años de edad |
| 2 |
Inmunodeficiencia |
| 3 |
Historia de enfermedad del SNC |
| 4 |
Crisis convulsivas en los siete días
previos |
| Exploración
neurológica |
| 5 |
Disminución del nivel de consciencia |
| 6 |
Incapacidad para contestar correctamente a
dos preguntas |
| 7 |
Incapacidad para obedecer correctamente
dos órdenes |
| 8 |
Parálisis de la mirada |
| 9 |
Alteración en los campos visuales |
| 10 |
Parálisis facial |
| 11 |
Pérdida de fuerza en un brazo |
| 12 |
Pérdida de fuerza en una pierna |
| 13 |
Alteración del lenguaje |
| La ausencia de todas las
anteriores características indicaría que la punción lumbar se
puede realizar sin riesgo, obviando la necesidad de realizar
previamente TC craneal. |
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