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Salino
hipertónico en el ictus con hipertensión intracraneal
Artículo
original: Schwarz S, Georgiadis D,
Aschoff A, Schwab S. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with
raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002; 33: 136-140.
Introducción:
La
principal causa de mortalidad precoz en el ictus hemisférico masivo, sea
isquémico o hemorrágico, es la derivada del aumento del volumen
cerebral, que produce hipertensión intracraneal (HTIC), gradientes de
presión, desplazamientos y herniación cerebral. El tratamiento de la HTIC
con hiperventilación y barbitúricos presenta el riesgo de producir
isquemia, y las
sustancias osmóticas como el manitol en muchos casos no son efectivas.
Resumen:
Los autores investigan el efecto de la infusión de salino hipertónico al
10% en 22 episodios de HTIC ocurridos en 8 pacientes con ictus isquémico
(6) o hemorrágico (2), en los que el tratamiento con manitol 200 ml al
20% no resultó efectivo. Los episodios de HTIC se definieron como la
ocurrencia de presión intracraneal (PIC) mayor de 20 mmHg, aparición de
alteraciones pupilares o ambos. Los pacientes recibieron 75 ml de salino
al 10% en 15 minutos, y se monitorizaron sus efectos durante 4 horas. Se consideró efectivo el tratamiento si la PIC se
redujo en al menos el 10% o revirtieron las anomalías pupilares. El
tratamiento con salino al 10% fue efectivo en todos los episodios en los
que el manitol había resultado inefectivo. El descenso máximo en la PIC
fue de 10 mmHg, a los 35 minutos de finalizar la infusión, tras los
cuales la PIC empezó a elevarse de nuevo, aunque el efecto aún persistía a las cuatro horas de la administración.
La osmolaridad sérica se elevó tras el tratamiento en 9 mOsm/l, y el
sodio en 5,6 mEq/l. No hubo cambios significativos en la presión
arterial, y la presión de perfusión cerebral se elevó en todos los casos. No se encontraron efectos
colaterales.
Comentario:
Este
pequeño estudio muestra la efectividad del salino hipertónico
para controlar las crisis de HTIC que no han respondido a manitol en
pacientes con ictus hemisféricos masivos, y resulta útil porque detalla
las dosis y los efectos fisiológicos obtenidos, efectos que se mantienen
durante un periodo de tiempo suficiente para permitir la introducción de
otras terapias. En la actualidad sabemos que el soporte vital con
ventilación mecánica en Unidades de Cuidados Intensivos permite la
supervivencia con secuelas neurológicas aceptables en un porcentaje no
despreciable de enfermos con ictus hemisféricos masivos, y contamos con
varias medidas terapéuticas efectivas, solas o en combinación, para el
control temporal de la HTIC, como la hiperventilación, el manitol, los
barbitúricos, la hipotermia y el salino hipertónico, así como una
intervención que consigue el control permanente de la HTIC, la craniectomía
descompresiva. Queda por definir qué pacientes se beneficiarían de
dichas medidas, cuya relación costo-efectividad sería muy cuestionable
si se usaran indiscriminadamente.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
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Palabras clave:
Ictus, Hipertensión intracraneal, Salino hipertónico, Tratamiento.
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