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Hipotermia
en el traumatismo craneoencefálico grave: metaanálisis
Artículo original: Harris OA, Colford JM Jr,
Good MC, Matz PG. The role of hypothermia in the management of severe
brain injury: a meta-analysis.
Arch Neurol 2002; 59: 1077-1083.
Introducción: La hipotermia es una medida terapéutica
potencialmente útil en una variedad de patologías neurológicas graves, como la
encefalopatía postanóxica, el ictus y el traumatismo craneoencefálico
(TCE). Estudios recientes han mostrado un aumento en la supervivencia y en
la recuperación neurológica cuando
se aplica a pacientes resucitados después de sufrir paro cardiaco [REMI
315, REMI 316],
y en
pacientes con ictus representa una medida capaz de controlar la hipertensión
intracraneal cuando otras medidas terapéuticas han fallado [REMI
422]; en el TCE las
cosas no están claras: mientras que los estudios preliminares sugerían
un beneficio, un reciente ensayo clínico aleatorizado en fase 3 no
encontró utilidad a la hipotermia [REMI
66].
Resumen: En el presente metaanálisis se
incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados que comparasen
hipotermia con normotermia en el tratamiento del TCE en sujetos de más de
9 años de edad, encontrándose siete estudios que cumplieron los
criterios de inclusión; entre ellos se encontraron diferencias
importantes en cuanto a diseño, tamaños muestrales y medidas de eficacia
analizadas. Se eligieron (a posteriori) cinco medidas: escala pronóstica
de Glasgow (GOS), presión intracraneal, aparición de neumonía,
arritmias cardiacas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina
parcial (TTP). El metaanálisis no encontró diferencias entre hipotermia
y normotermia en el GOS, presión intracraneal, neumonía, arritmia
cardiaca y tiempo de protrombina, y sí evidenció una diferencia en el
TTP de 2 seg (clínicamente irrelevante) entre ambos tratamientos. Los autores concluyen que la
hipotermia no es beneficiosa en pacientes con TCE grave.
Comentario: El presente metaanálisis encuentra
solo un reducido número de estudios que presentan una gran heterogeneidad
entre sí, y todos excepto uno son de pequeño tamaño, no aportando ninguna
información útil ni novedosa, salvo mostrar las carencias de la
investigación en este campo. Incluso puede en cierto modo mover a confusión,
por utilizar un método conservador (modelo de efectos aleatorios) en
variables que quedaron al borde de la significación estadística, que con
otro método (modelo de efectos fijos) podrían haber resultado
significativas. Sorprende el hallazgo no explicado por los autores de que
la hipotermia no se asocia a reducción de la PIC, extremo que se ha
comprobado en estudios anteriores en una variedad de patologías, y que probablemente se debe a
las limitaciones inherentes al metaanálisis de estudios pequeños y
heterogéneos. Podemos soslayar la lectura de este análisis, y quedarnos
con las enseñanzas del ensayo clínico de mayor tamaño, al que los
demás estudios añadidos aquí no aportan nada: la hipotermia no mejora
el pronóstico en pacientes no seleccionados con TCE grave; la
metodología de este metaanálisis no parece la adecuada para investigar
hipótesis como el efecto de la hipotermia sobre la PIC.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Traumatismo
craneoencefálico, Hipotermia terapéutica, Mortalidad, Tratamiento.
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