ISSN: 1578-7710

  Noticias noviembre 2002
 

 

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Índice

  1. Los intensivistas reducen la mortalidad hospitalaria en un 30%
  2. La escasez de plantilla de enfermería aumenta la mortalidad hospitalaria
  3. El cansancio de los médicos puede poner en peligro la seguridad de los pacientes
  4. La dexametasona mejora el pronóstico en la meningitis bacteriana aguda del adulto
  5. Cuestionada la fibrinolisis en el ictus isquémico agudo
  6. Publicada la Ley de Autonomía del paciente, que regula el consentimiento informado y las instrucciones previas

 


Los intensivistas reducen la mortalidad hospitalaria en un 30%


En el primer número de noviembre de la revista JAMA se publica una revisión sistemática que demuestra la importancia de la presencia de intensivistas dirigiendo las unidades de cuidados intensivos y la atención de los enfermos críticos. Los datos acumulados muestran que la presencia de intensivistas a cargo de los pacientes críticos atendidos en UCI reduce la  mortalidad en UCI en un 40%, y la mortalidad hospitalaria en un 30%, y disminuye la estancia tanto en UCI como en el hospital. Los resultados, no por esperables, dejan de ser espectaculares, y cobran mayor importancia si hablamos de cifras absolutas: la reducción en la mortalidad debida a la presencia de intensivistas ascendería a unas 160.000 vidas salvadas anualmente solo en Estados Unidos.

El primer firmante de la publicación, Peter Pronovost afirma que "la magnitud del efecto provocado por la presencia de intensivistas es tan grande como la mejor de las terapias existentes, y, al mismo tiempo, la posibilidad de mejorar la asistencia a los enfermos por medio de la atención especializada que proporcionan los intensivistas resultaba hasta ahora invisible para gestores y pacientes". Derek Angus, coautor del estudio, ha señalado que "la presencia de especialistas en Cuidados Intensivos no solo salva vidas, sino que también supone una mejor asignación de los recursos existentes. Los intensivistas pueden ayudar a reducir el número de ingresos inapropiados en UCI, evitar complicaciones que aumentan la estancia y detectar los casos en que se puede llevar a cabo el alta precoz".

Sin duda, la evidencia obligará a revisar la organización de las Unidades de Cuidados Intensivos en Estados Unidos y en otros lugares del mundo. En USA, sólo el 10% de las UCI requieren que los médicos que las atienden sean intensivistas, y se calcula que solo la tercera parte de los enfermos que ingresan en UCI son atendidos por intensivistas.

El estudio, dada su importancia, será comentado como artículo REMI, será objeto de comentario editorial y será sometido a un análisis metodológico riguroso en nuestra revista.

Enlaces:

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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La escasez de plantilla de enfermería aumenta la mortalidad hospitalaria


En el último número de octubre de la revista de la American Medical Association, JAMA, se ha publicado un estudio que pone de manifiesto la relación existente entre el número de pacientes que debe atender cada enfermera (relación enfermera-paciente) y  el pronóstico de los pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos de 168 hospitales de "alto nivel". En una muestra que incluyó más de 200.000 enfermos se apreció que a medida que aumenta el número de pacientes atendidos por cada enfermera, aumenta la mortalidad. Un aumento en la relación pacientes por enfermera de 4:1 a 8:1 produciría 5 muertes adicionales por cada 1.000 pacientes atendidos, y por cada enfermo de más que una enfermera debe atender, aumenta la mortalidad en un 7%.

Previamente ya se había mostrado la fuerte relación existente entre el número de enfermeras y otras importantes variables pronósticas en pacientes hospitalizados, como la frecuencia con que se desarrollan infecciones urinarias, neumonías, hemorragias digestivas, trombosis venosas profundas, la estancia hospitalaria, y la mortalidad secundaria a determinadas situaciones críticas (véase el documento: Nurse Staffing and Patient Outcomes in Hospitals).

Todos estos datos se inscriben en una toma de conciencia de la importancia que tiene la adecuación de las plantillas de enfermería, en general  muy escasas, en la calidad asistencial y el pronóstico de los enfermos con una variedad de patologías. La evidencia acumulada no pueden caer en saco roto, y deberá tenerse muy en cuenta a la hora de acreditar la adecuación de los distintos centros sanitarios a unos estándares de calidad exigibles. El número importa, y mucho.

El texto completo del estudio de JAMA y un editorial acompañante, se encuentran disponibles gratuitamente en las siguientes direcciones:

Enlaces:

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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El cansancio de los médicos atenta contra la seguridad de los pacientes


En un reciente artículo especial del New England Journal of Medicine, Gaba DM Y Howard SK revisan el problema del cansancio, por privación de sueño, de los médicos y su influencia negativa en la seguridad de los pacientes. Esta situación, es común a todo el colectivo profesional sanitario, si bien, en general, es más constante en los médicos en formación. Con frecuencia, se superan las 80 horas semanales de trabajo y las guardias de presencia física consisten en una asistencia de 24 horas, que suele prolongarse hasta cumplir las 31-36 horas de trabajo continuado, con un tiempo de descanso mínimo y fragmentado.

Más del 40% de los médicos reconocen haber incurrido en errores asistenciales de distinta gravedad, atribuibles a la fatiga. Aunque demostrar la discapacidad por cansancio en tareas clínicas concretas entraña ciertas dificultades metodológicas, la evidencia experimental acumulada acerca de sus efectos negativos sobre la capacidad humana es incontestable. Sus consecuencias son comparables a las inducidas por una intoxicación etílica, con una concentración sanguínea de alcohol del 0,10 %. Los residentes privados de sueño sufren alteraciones del ánimo, como depresión, ansiedad, confusión y agresividad, así como un claro deterioro psicomotriz. Diversos estudios han constatado una reducción de la coordinación en la ejecución de acciones específicas como las intervenciones laparoscópicas. Howard SK ha publicado también los datos de un estudio donde se comprueba que los residentes padecen una somnolencia diurna comparable a la de pacientes con apnea nocturna o narcolepsia.

Los autores destacan la importancia de establecer sistemas de control que instauren y vigilen el cumplimiento de jornadas laborales seguras para el facultativo, que permitan una atención sanitaria de calidad y garanticen la seguridad de los pacientes.

Enlaces:

  • Gaba DM, Howard SK. Patient Safety: Fatigue among Clinicians and the Safety of Patients. N Engl J Med 2002; 347: 1249-1255.
    [Referencia en Medline] [Texto completo]. El texto completo estará disponible gratuitamente seis meses después de su publicación.
  • Falta de descanso e imprudencia profesional:
    Diario Médico 25/9/1998. El médico que provoca un daño por falta de sueño comete imprudencia temeraria. [HTML]
    Diario Médico 15/10/1998
    . El 27% de los médicos reconoce haber sufrido algún accidente clínico por falta de sueño tras la guardia. [HTML]

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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La dexametasona mejora el pronóstico en la meningitis bacteriana aguda del adulto


La meningitis bacteriana es una infección grave del sistema nervioso central con una elevada morbimortalidad en la población adulta. Junto al tratamiento antibiótico, se ha discutido la eficacia del tratamiento coadyuvante para mejorar los resultados, en especial el uso de corticoides, aunque la evidencia disponible hasta ahora no era clara.

En el número del New England Journal of Medicine correspondiente al 14 de noviembre de 2002 se publica un ensayo clínico multicéntrico realizado en 301 pacientes de varios países de Europa con meningitis aguda purulenta, que fueron tratados con dexametasona a dosis de 10 mg iv cada seis horas durante cuatro días, iniciándose el tratamiento inmediatamente antes o al mismo tiempo que el tratamiento antibiótico. Los pacientes que recibieron tratamiento con dexametasona presentaron un riesgo 40% menor de sufrir un desenlace desfavorable (muerte o secuelas neurológicas) que los que recibieron placebo. La mortalidad fue del 7% con dexametasona y del 15% con placebo (disminución del riesgo de muerte del 52%, estadísticamente significativa).

Los efectos beneficiosos de la dexametasona fueron más evidentes en dos subgrupos: en las meningitis producidas por neumococo y en los pacientes con mayor disminución del nivel de consciencia al ingreso. Los pacientes que recibieron dexametasona no presentaron un riesgo mayor de sufrir efectos adversos que los que recibieron placebo.

Allan Tunkel y Michael Scheld, en un editorial acompañante, recomiendan el uso rutinario de dexametasona en la mayoría de los enfermos adultos con sospecha de meningitis neumocócica, tratamiento que es necesario administrar al  mismo tiempo o antes de la primera dosis de antibiótico.

El estudio, recién publicado, será objeto próximamente de un análisis y crítica más detallados en REMI.

Enlaces:

  • de Gans J, van de Beek D, for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexametasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556. [Resumen]

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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Cuestionada la fibrinolisis en el ictus isquémico agudo

Un comité revisará los datos del estudio NINDS que supuso la aprobación del rtPA para el tratamiento del ictus isquémico agudo


En diciembre de 1995 se publicaron en la revista New England Journal of Medicine datos del estudio NINDS, que comparaba el rtPA con placebo en el tratamiento del ictus isquémico agudo; muy pocos meses después, la FDA autorizó la indicación del fármaco en base a dichos datos, y un comité de expertos de la AHA (muchos de los cuales habían sido participantes del estudio) publicó una actualización de sus guías de práctica clínica recomendando el rtPA en el tratamiento del ictus isquémico agudo de menos de 3 horas de evolución, según el protocolo seguido en el estudio NINDS.

Todos los ensayos clínicos realizados hasta esa fecha y los publicados con posterioridad mostraban resultados negativos con el tratamiento fibrinolítico en el ictus isquémico agudo. Sin embargo, la eficacia y seguridad del tratamiento se consideró probada hasta el extremo de suspenderse estudios en marcha que investigaban el rtPA en las tres primeras horas del ictus isquémico. Se llevaron a cabo análisis de subgrupos no prospectivos y metaanálisis de dichos subgrupos que corroboraban los resultados del NINDS, y se retrasó injustificadamente la publicación de otros ensayos con resultados negativos.

En marzo de 2002 la revista británica BMJ publicó un trabajo periodístico de investigación que ponía en entredicho todo el proceso de realización del ensayo clínico del NINDS y las actuaciones posteriores que dieron lugar a la aprobación del fármaco en Estados Unidos. En este trabajo, Lenzer señalaba, entre otros, los siguientes hechos:

  • A pesar de la controversia existente sobre la seguridad y eficacia del rtPA en el ictus isquémico agudo, la American Heart Association consideró dicho tratamiento como clase A (definitivamente recomendado) en las guías del 2000 sobre RCP, cuando en las recomendaciones previas, al mismo tratamiento y con la misma evidencia se le había dado una clase IIb.

  • La mayoría de los ensayos clínicos controlados y con asignación aleatoria han mostrado que los fibrinolíticos aumentan la mortalidad en el ictus isquémico agudo.

  • La recomendación se basa en un solo ensayo clínico, el NINDS. En este ensayo, muchos más pacientes que recibieron alteplasa entre los 80 y 180 minutos tenían ictus leves, mientras que los que recibieron placebo tenían ictus más graves.

  • La validez externa de este estudio es cuestionable, ya que la proporción de pacientes enrolados entre 0 y 90 minutos se aumentó de modo artificial en el diseño del estudio.

  • El azar podría perfectamente explicar el beneficio mostrado en un solo estudio, cuando todos los demás arrojaron resultados negativos.

  • La eficacia de un tratamiento en manos de expertos no es la misma que la efectividad clínica en la rutina clínica diaria.

  • El 20% de los enfermos que se diagnostican de ictus por expertos en la materia finalmente se demuestra que no tenían dicho diagnóstico; exponer a dichos enfermos al tratamiento fibrinolítico les expondría a un riesgo cierto sin posibilidad de beneficio.

  • Aun asumiendo la efectividad del tratamiento, su impacto clínico sería marginal, habiéndose señalado que solo un 0,4% de los pacientes se podrían beneficiar del mismo.

  • La mayoría de los expertos de la AHA que hicieron esa clasificación y recomendación tienen vínculos económicos con los fabricantes del rtPA, vínculos que la AHA nunca hizo públicos.

  • Genentech, fabricante en Estados Unidos de la alteplasa (rtPA) contribuyó en el sostenimiento de la AHA en la década previa a la recomendación con más de 11 millones de dólares.

  • La AHA divulgó que la alteplasa "salva vidas", dato incierto que hubo de retirar después de hacerle ver lo inapropiado de la sentencia.

  • La AHA se ha negado repetidamente y se sigue negando a hacer públicos los datos originales del estudio NINDS.

El trabajo de Lenzer dio lugar a un debate (2) en el que muchos profesionales expresaron sus opiniones y dudas sobre la eficacia y seguridad del fármaco, y sobre el modo en que se han llevado a cabo las cosas.

En octubre de 2002, el NIH americano (3) ha hecho público que ha solicitado la creación de un comité que tendrá acceso a todos los datos del estudio NINDS e investigará si los resultados publicados del estudio NINDS son válidos; se esperan sus conclusiones en la primavera del 2003.

El BMJ (4) se ha hecho eco de la creación de dicho comité, y señala que algunas voces disienten del modo en que dicho comité ha sido creado; su presidente solicitó colaboración para su creación al investigador principal del estudio NINDS, que ha "vetado" a algunas personas inicialmente seleccionadas. Tanto el NINDS como los miembros del comité investigador ya han anunciado que los datos crudos del estudio NINDS no se van a hacer públicos. El BMJ también ha solicitado dichos datos, pero ha recibido igualmente una negativa por respuesta.

Enlaces:

  1. Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the "brain attack" campaign. BMJ 2002; 324: 723-729. [Texto completo]
  2. Alteplase for stroke (letters). BMJ 2002; 324: 1581. [Texto completo]
  3. NINDS Invites Committee to Review t-PA Study Data
  4. Lenzer J. Controversial stroke trial is under review following BMJ report. BMJ 2002; 325: 1131. [Texto completo]

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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Publicada en el B.O.E. del 15 de noviembre la Ley Básica reguladora de la Autonomía del paciente


La ley 41/2002, publicada en el Boletín Oficial del Estado (B.O.E.) el 15 de noviembre de 2002, regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Su entrada en vigor está prevista para el próximo 16 de mayo de 2003.

La ley establece que toda actuación sanitaria requiere del consentimiento de los pacientes, que tienen derecho a negarse por escrito al tratamiento. Asimismo, reconoce al paciente como titular del derecho a la información, que podrá no obstante limitarse "por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica".

La ley indica que el consentimiento informado "será verbal por regla general", requiriéndose que sea por escrito en casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, para la aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes "de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud humana".

En el texto se recoge lo que hasta ahora se venía llamando "voluntades anticipadas", que se denomina en la Ley "instrucciones previas", por las que una persona mayor de edad, capaz y libre, podrá manifestar anticipadamente su voluntad, "con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo". Las instrucciones previas tienen su principal campo de aplicación en las circunstancias en que se plantee la limitación de esfuerzos terapéuticos de enfermos incompetentes y en la donación de órganos.

La nueva normativa básica regulará también aspectos relacionados con el contenido de la historia clínica, la confidencialidad de los datos en ella incluidos y los requisitos que debe cumplir su archivo.

Se puede disponer del texto completo de la ley en REMI, en formato HTML. En la web del B.O.E. se encuentra disponible la versión PDF (55K) de las siete páginas de que consta la presente Ley. 

©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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última modificación: 01/07/2007