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  Editorial nº 17
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 17. Vol 2 nº 11, noviembre 2002.
Autor: Ricard Abizanda i Campos

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Intensivistas: una existencia real, eficaz y eficiente

Lea también el artículo acompañante: R. Díaz Alersi: "Influencia de la presencia de intensivistas en el resultado del tratamiento del paciente crítico". REMI 2002; 2 (11): 492.

El artículo aparecido en JAMA (2002; 288: 2151-2162) y firmado por Pronovost et al incide sobre un aspecto muy importante de nuestra actividad como especialistas en Medicina Intensiva conforme a la situación legal en nuestro país y encarando algo tan importante como la plena integración en el marco social y profesional de la Unión Europea, y eso está a la vuelta de la esquina.

Es frecuente tener que soportar que se nos acuse de que nuestra existencia, como intensivistas (permítaseme la palabreja) es una pura ficción. Que somos consecuencia de una determinada circunstancia política y que no tenemos parangón en el resto de la comunidad médica.

Quisiera matizar algunas de estas aseveraciones.

Nuestra especialidad es reconocida por Ley desde 1978 y se halla en igualdad de condiciones, reconocimiento y derechos que cualquiera otra de las especialidades médicas reconocidas en nuestro país. Ni por encima, ni por debajo de ninguna de ellas.

Nuestra formación incluye tres años de período rotacional por distintas especialidades y dos años de dedicación completa a la actividad de intensivista en una unidad – UCI – con reconocimiento docente. Nuestra Comisión Nacional de la especialidad, en dependencia de los Ministerios de Sanidad y de Educación, es la encargada de velar por el cumplimiento de los programas docentes y de la acreditación de las Unidades reconocidas. Al final de nuestro programa MIR obtenemos un título de especialista, con la misma consideración que los Nefrólogos, Digestólogos, Internistas, Cirujanos, etc.

La nuestra es una especialidad primaria. Los intensivistas no precisamos de otra especialidad previa y nuestra titulación obvia las consideraciones de subespecialistas o superespecialistas. Somos lo que somos y basta.

Con nuestras peculiaridades, más ligadas a la estructura legal que a nuestra formación como especialistas, se nos puede homologar perfectamente a los intensivistas de otros países. ¿Cuál es la gran diferencia?. La necesidad (no exigida en nuestro país) de disponer de una especialidad origen a partir de la cual se realiza la formación específica en Medicina Intensiva.

Decía Williamson (Ann Intern Med 1979; 91: 774-777) que las razones que permiten la aparición de una nueva especialidad médica son la existencia de un cuerpo de doctrina que le sea específico, el desarrollo, adquisición  y dominio de las técnicas y habilidades que permitan la aplicación de dicho cuerpo de doctrina y una presión social que demande la actividad considerada.

Desde esta perspectiva es curioso como nadie discute la necesidad de existencia de las UCIs pero se desconoce mayoritariamente, y algunos cuestionan, la existencia de los especialistas en Medicina Intensiva.

Detrás de esta posición existe una espesa trama de intereses creados, no siempre inocentes y frecuentemente confusos.

El reconocimiento de los criterios de Williamson llevó a nuestros colegas de las antípodas a desarrollar una especialidad en Medicina Crítica totalmente superponible a la nuestra, provocó la misma reacción en algunos países latinoamericanos  y en Europa, existe en Francia una especialización en “Soins Intensifs” que proviene del campo de la Anestesiología y otra que proviene del campo de la Medicina, Suiza ha reconocido recientemente la especialización y en Europa, la UEMS (organización consultora de la Comisión Europea) y la ESICM han creado una Comisión Permanente de Enlace (1) cuyo objetivo final es crear un marco legal uniforme que pueda ser recomendado y que recoja las peculiaridades de cada uno de los países miembros.

Analizado desde esta perspectiva, tanto el trabajo de Pronovost, que incide sobre un tema que el mismo autor había tratado anteriormente (JAMA 1999; 281: 1310-1312) como cualquier otro que demuestre la efectividad y la eficacia de la actividad de los intensivistas, es de una importancia capital. No hay mejor argumento en defensa de cualquier postura o actividad que la demostración de que la actividad puede ser mejor desarrollada por personas idóneas.

El trabajo publicado en JAMA es de una corrección metodológica considerable. Se pueden hacer algunas consideraciones, que no críticas. Los “outcomes” estudiados, mortalidad y estancia, tanto intra-UCI como en el Hospital, no son sino indicadores intermedios de proceso, y no auténticos resultados. Sin embargo no pierde interés el verlo así, ya que el proceso es evidentemente mejor realizado por “intensivistas” que por aquellos que no lo son. El metaanálisis no cita qué es lo que consideran los autores como intensivistas, pero sin duda podríamos aceptar dos factores fundamentales, la formación específica (según la legislación norteamericana) y la dedicación en exclusiva (y probablemente a tiempo completo). Son estas características también propias de los especialistas españoles, y de la mayoría de los especialistas europeos (Miranda, Ryan, Schaufeli and Fiedler – eds-, Organisation and management of Intensive Care, Springer Verlag, Berlin, 1998) y las recomendadas por la JCHAA que en sus propuestas de acreditación de las UCIs recomienda la existencia de un “director médico con titulación especializada y dedicación a tiempo completo”.

Otra consideración que se podría hacer al trabajo de Pronovost et al es la existencia de un sesgo de idioma. El proceso de selección de las publicaciones sometidas a metaanálisis seleccionó únicamente las publicaciones en inglés que se consideraron cumplían los requisitos exigidos. ¿Qué habría sucedido si se hubieran incluido publicaciones en alemán, francés o castellano, por citar idiomas occidentales solamente? Probablemente se habrían reforzado las tesis de los autores, aunque esta impresión personal no pueda ser demostrada ahora.

Finalmente, una consideración sobre la idoneidad del procedimiento de búsqueda. Los mismos autores reconocen en el texto que las bases bibliográficas informatizadas consultadas no ofrecieron unas prestaciones suficientemente correctas. En su conocimiento existían otras publicaciones, que fueron incluidas en el metaanálisis, que no fueron localizadas a través de la búsqueda realizada. Esta reflexión debe realizarse más a expensas de los instrumentos disponibles (adecuación de los motores de búsqueda de las bases informáticas) que de los resultados obtenidos y de la evidencia aportada. Esta puede ser considerada como no exhaustiva, pero en ningún caso inapropiada, ya que no aparecieron tampoco referencias que contradijeran los hallazgos y su interpretación.

En conclusión el trabajo de Pronovost es de una importancia capital para refrendar la importancia del modelo de asistencia al paciente crítico que defiende nuestro colectivo y de la bondad del hacer de los que, con independencia de otras cualificaciones y titulaciones, nos preferimos definir como intensivistas.

Ricard Abizanda i Campos
Servei de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelló, 12004, Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.

Enlaces:

  • (1) Veáse la pagina web de la ESICM: http://www.esicm.org, donde se puede encontrar el enlace con la web informativa de dicha Joint Commission. Existe tambien una referencia bibliográfica al respecto: DeºLange et al, Intensive Care Med 2002, 28:1505 - 1511.

  • Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen Medline]

  • R. Díaz Alersi. Influencia de la presencia de intensivistas en el resultado del tratamiento del paciente crítico. REMI 2002; 2 (11): 492.

Palabras clave: Cuidados Intensivos, Especialistas en Medicina Intensiva, Dotación de personal, Estancia, Mortalidad, Pronóstico.

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última modificación: 01/07/2007