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Ventilación no invasiva en el tratamiento del EPOC agudizado
Artículo original: Lightowler
JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive
positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane
systematic review and meta-analysis. BMJ 2003: 326: 185-190.
Introducción:
La ventilación no invasiva con presión positiva (VNI) se ha convertido
en un excelente tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La
evidencia es ya considerable, aunque aún no podemos discernir qué
pacientes tienen un bajo riesgo de fracaso con dicha intervención y, por
ende, menos posibilidades de requerir una intubación orotraqueal
tardía.
Resumen:
De los 634 trabajos recopilados, los autores finalmente incluyen en el metaanálisis
8 ensayos clínicos aleatorizados, controlados
y comparativos. Sólo uno de ellos fue catalogado como de calidad metodológica
incierta (según los criterios de la Cochrane).
Los enfermos debían padecer una agudización de su EPOC como diagnóstico
primario y tener una pC02 superior a 60 mmHg.
El uso de VNI, comparado con el tratamiento exclusivamente farmacológico,
se asocia a un menor fracaso terapéutico (RR 0,51; IC 95%: 0,38-0,67; NNT
5), con una menor necesidad de intubación (RR 0,42; IC 95%: 0,31-0,59;
NNT 5) y una mortalidad significativamente más baja (RR 0,41; IC 95%:
0,26-0,64; NNT 8). Se observó también una gran mejoría en el pH,
la PaCO2 y la frecuencia
respiratoria a la hora de instaurar la VNI, así como una reducción de
las complicaciones y de la estancia hospitalaria.
Comentario:
La instauración precoz (antes de la aparición de acidosis grave) de la
VNI, comparada con la aplicación exclusiva del tratamiento
“convencional”, conlleva una disminución considerable en los riesgos
de: mortalidad (59 %), intubación (58 %), fracaso terapéutico (49 %) y
complicaciones (68 %), y una reducción en tres días de la duración del
ingreso. Estos pacientes quizá podrían ser tratados en unidades
correctamente equipadas distintas de las UCI, por personal médico
adecuadamente entrenado, lo que redundaría en una reducción de los
costes. Sin embargo, aún quedan por aclarar aspectos primordiales.
Conocemos algunos factores que influyen en la respuesta a este
tratamiento, como la adaptación del enfermo a la mascarilla o la rápida
corrección del pH, pero aún no somos capaces de identificar
adecuadamente las variables predictivas de fracaso y mortalidad. Teniendo
en cuenta que los fallos tardíos, con el consiguiente retraso en la
intubación orotraqueal, están asociados invariablemente con un mal pronóstico,
la definición de los pacientes que potencialmente se beneficiarán debe
ser aún objetivo prioritario de los estudios clínicos.
Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2003.
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Palabras clave:
Ventilación
mecánica no invasiva, EPOC agudizado, Pronóstico, Tratamiento.
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