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  Artículo nº 593
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 593. Vol 3 nº 4, abril 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V: malos resultados

Artículo original: Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y, Mayanagi K, Ichikizaki K. Endovascular treatment for poorest-grade subarachnoid hemorrhage in the acute stage: has the outcome been improved?. Neurosurgery 2002; 50: 1199-1206.

Introducción: Tradicionalmente, los enfermos con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática grado V (comatosos) se han tratado de forma conservadora, al considerarse que la cirugía tenía un riesgo prohibitivo; los pocos supervivientes con una aceptable recuperación neurológica eran intervenidos pasadas varias semanas para prevenir la recidiva hemorrágica. Con esta estrategia, las muy escasas posibilidades de supervivencia hacen cuestionarse la oportunidad del manejo en UCI de dichos enfermos, para los que las medidas agresivas de soporte vital apenas suponen una posibilidad de recuperación. Sin embargo, la aparición en la última década del tratamiento endovascular ha hecho replantearse la cuestión, permitiendo la exclusión precoz del aneurisma con escaso riesgo; dicho tratamiento reduce en gran medida el resangrado y permite prevenir y tratar agresivamente el vasoespasmo y los déficits isquémicos diferidos, pudiendo todo ello suponer una mejoría del pronóstico de estos pacientes.

Resumen: En un hospital se atendieron en tres años 58 pacientes con HSA grado V de la WFNS (Glasgow menor de 7 puntos). Los enfermos fueron atendidos desde el ingreso en UCI, donde fueron resucitados y recibieron ventilación mecánica, monitorización de PIC y tratamiento de la hipertensión endocraneal. Se excluyeron los que mejoraron a grado IV o mejor después de las 12 horas (10/58), los que requirieron cirugía por hematoma intracraneal (7 de 58) y los que seguían a las 12 horas en coma arreactivo con reflejos fotomotores abolidos (19/58). Los 22 restantes constituyeron la serie de estudio, recibiendo tratamiento endovascular del aneurisma entre 12 y 48 horas desde el ingreso, seguido de drenaje ventricular externo en caso de hidrocefalia y tratamiento "triple H" para prevenir el vasoespasmo, y fueron comparados con 18 controles históricos. De los 22 pacientes, sobrevivieron el 36% (por solo el 6% de los controles); sin embargo, la recuperación neurológica solo se produjo en el 4,5% (1/22). La mejoría de la supervivencia se produjo en los enfermos con puntuación de coma de Glasgow 6 puntos, pero no entre los que tenían puntuaciones de Glasgow de 4 ó 5 puntos.

Comentario: El estudio pone de manifiesto que, incluso con el tratamiento más agresivo, la gran mayoría de los pacientes con HSA grado V no se recuperan. Los pacientes con 6 o más puntos en la escala de Glasgow sin embargo, pueden tener posibilidades de recuperación. Queda una duda: en 14 de los 22 pacientes se colocó drenaje ventricular externo, pero este tratamiento se difirió hasta después de la embolización; si dichos pacientes presentaban hidrocefalia desde el ingreso, el retraso en el tratamiento pudo influir desfavorablemente en los resultados.

Grados de la hemorragia subaracnoidea: Clasificación de la WFNS (World Federation of Neurologic Surgeons)

Grado Puntuación Glasgow Déficit focal (*)
1 15 Ausente
2 13-14 Ausente
3 13-14 Presente
4 7-12 Presente o ausente
5 3-6 Presente o ausente
(*): Afasia y/o hemiparesia o hemiplejia
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Abril 2003.

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Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Tratamiento endovascular, Pronóstico.

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