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Prevención de la neumonía asociada a
ventilación mecánica
Artículo original: Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention
of ventilador-associated pneumonia: An evidence-based systematic review.
Ann Intern Med 2003; 138: 494-501.
Introducción: A
pesar de la proliferación de estudios sobre estrategias de prevención de
la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), éste sigue siendo un
terreno inseguro. Algunas medidas aún no han logrado ser validadas, otras
para las que existe una evidencia positiva considerable, son aún
cuestionadas e infrautilizadas.
Resumen:
La elevación del cabecero de la cama hasta 45º se
asocia con reducción del reflujo gastroesofágico, de los episodios
aspirativos y de la incidencia de NAV, con un grado de evidencia IIa. El
uso de camas oscilantes en pacientes quirúrgicos o con alteraciones
neurológicas obtiene un grado I. Recomiendan el uso de sucralfato, en
lugar de antagonistas-H2, con grado de evidencia I, en
pacientes con riesgo leve o moderado de sangrado digestivo. Indican la
aspiración de secreciones subglóticas (no de forma sistemática) con un
grado IIa. Incluyen 7 metaanálisis sobre la descontaminación selectiva del
tracto digestivo (DSD) que hallan una reducción significativa de la NAV y
4 de ellos concluyen que la adición de antibioterapia sistémica reduce
considerablemente la mortalidad. Ambas estrategias tienen un nivel I de
evidencia. Recomiendan demorar el cambio de las tubuladuras (tipo I). Las
variaciones en la nutrición enteral (intermitencia, acidificación, uso de
metoclopramida, nutrición transpilórica) no han demostrado eficacia, por lo que no se recomiendan
como medidas preventivas de NAV (grado IIa).
Comentario:
Sigue abierto el debate sobre la prevención de la neumonía nosocomial.
Continuamos con incertidumbre sobre la profilaxis del sangrado digestivo y
el riesgo de NAV. Atendiendo a la conclusión sobre el uso del sucralfato,
corremos el riesgo de perder de vista que el paciente con ventilación
mecánica prolongada tiene mayor riesgo de sufrir una NAV pero también un
sangrado digestivo, con lo que su utilidad en este caso sería escasa.
Sorprende la conclusión de los autores sobre la descontaminación
selectiva. Coincidiendo con estudios previos, y con los resultados de una
revisión previa de la Cochrane, aceptan que existe una evidencia de tipo I
para la recomendación de esta medida y que añadiendo al antibiótico tópico
antibioticoterapia sistémica, se logra además una reducción en la
mortalidad, también con evidencia I. Sin embargo, desaconsejan su uso.
Podrían aceptarse las consideraciones de índole metodológica, pero quizá
no la explicación final. El posible impacto en las resistencias
bacterianas es un tema preocupante, pero no invalida el efecto beneficioso
directo de una medida y no sería ético denostarla por motivos ecológicos
no clarificados. Otra cosa es que se plantee seleccionar los pacientes
a quienes deba aplicarse y que se recomiende realizar nuevos estudios,
incluyendo aqueélos que definan si este temor al desarrollo de
resistencias se traduce en resultados clínicos relevantes. En cuanto a las
medidas cuya evidencia para ser recomendadas es importante, como la semiincorporación del cabecero de la cama, cabe reflexionar si son o no
seguidas adecuadamente y si su aplicación fuera deficiente, analizar los
motivos y las posibles soluciones.
Beatriz Sánchez Artola
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Junio 2003.
Enlaces:
Artículos a texto completo:
-
De la Cal MA, Cerdá E, García-Hierro P, Lorente L, Sánchez-Concheiro M,
Díaz C, Van Saene HKF. Pneumonia in patients with severe burns. Chest
2001; 119: 1160-1165. [PDF]
-
Sánchez García M. La neumonía asociada a ventilación mecánica. Med
Intensiva 2002; 26: 289-291. [PDF]
-
Archivo REMI sobre
neumonía asociada a ventilación mecánica.
Artículos REMI relacionados:
-
Peral J. Factores predisponentes de neumonía nosocomial en pacientes
que reciben ventilación mecánica y precisan traqueostomía. REMI 2001; 1
(1): 9. [HTML]
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Sancho M. Metaanálisis: Utilidad y riesgos de la profilaxis de la
úlcera de estrés. REMI 2001; 1 (2): 42. [HTML]
-
Peral J.
Profilaxis de la nemonía asociada a
ventilación mecánica mediante descontaminación oral. REMI 2001; 1 (8): 201.
[HTML]
-
Olaechea P. Fisioterapia respiratoria en la prevención de la neumonía
asociada a ventilación mecánica. REMI 2002; 2 (9): 458. [HTML]
Palabras clave:
Neumonía asociada a ventilación mecánica, Prevención, Descontaminación
selectiva, Sucralfato, Posición semiincorporada, Descontaminación
selectiva, Aspiración de secreciones, Revisión sistemática.
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