Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº 569B. Vol 3 nº 7, julio
2003.
Autor: Jon Echebarria
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMI0569B.htm
Protocolo de anticoagulación durante la circulación extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por heparina
Comentario al artículo nº 569: Chamorro C. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por heparina. [REMI 2003; 3 (3): 569]
Artículo original: Nuttal GA, Oliver WC, Santrach PJ, McBane RD, Erpelding DB, Marver CL, Zehr KJ. Patients with a history of tipe II Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis requiring cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A prospective observational case series. Anesth Analg 2003; 96: 344-350.
El artículo del Dr. Carlos Chamorro (1) analiza unas de las áreas mas problemáticas en el manejo de los pacientes sometidos a circulación extracorpórea durante cirugía cardiaca: las alternativas terapéuticas para la anticoagulación farmacológica en pacientes que padecen trombocitopenia inducida por heparina tipo II (TIH-II) con presencia de anticuerpos (Ig-G) contra el complejo antigénico “heparina-factor plaquetario 4”.
Un problema similar, pero a menor escala, lo podemos encontrar cuando pacientes que desarrollan esta condición, requieren anticoagulación para otras terapias invasivas, como puede ser la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y la hemofiltración. En estos casos, los niveles de anticoagulación y las dosis requeridas de fármacos alternativos a la heparina (como el epoprostenol o el danaparoid) son inferiores, y por lo tanto con menos efectos secundarios (en la mayoría de los casos). Por otro lado, estas terapias intervencionistas no requieren de una instrumentación tan cruenta como la requerida para la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, por lo que el riesgo de complicaciones hemorrágicas se reduce considerablemente.
La utilización de lepirudina como anticoagulación alternativa a la heparina durante circulación extracorpórea en pacientes que sufren de TIH-II es una de las opciones disponibles (2), pero cuenta con las desventajas citadas en el artículo del Dr. Chamorro (riesgo de reacciones anafilácticas graves y sangrado, especialmente en los enfermos aquejados de insuficiencia renal). De hecho, el riesgo de reacciones anafilácticas graves a lepirudina se ha estimado que puede alcanzar el 3%.
Otras alternativas a la lepirudina incluyen el uso de danaparoid, epoprosterenol y, más recientemente, la utilización de argatroban (3), esta última con resultados muy prometedores.
La opción que considero más acertada para el manejo de estos pacientes, especialmente aquéllos que además presentan disfunción renal preoperatoria, es la utilización del siguiente protocolo de anticoagulación durante el periodo de bypass:
En primer lugar, administración de un antagonista reversible de los receptores plaquetarios IIb/IIIa (tirofiban) de vida media corta (2 horas). Una vez conseguido el bloqueo del 80% de los mencionados receptores y una inhibición de la agregación plaquetaria superior al 80%, la utilización de heparina en las dosis habituales (300 u.i /kg) se considera segura (4).
Durante el periodo de circulación extracorpórea se deben monitorizar:
ACT, para mantenerlo por encima de 480 segundos (protocolo estándar de anticoagulacion durante circulación extracorpórea). Se pueden administrar dosis sucesivas de heparina si el ACT disminuye por debajo de 480 segundos.
Función plaquetaria o agregometría plaquetaria. Uno de los métodos más convenientes para la monitorización de la función plaquetaria es el “Ultra-Rapid Platelet Function Assay” (Accumetrics, Inc, CA) que ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA para la monitorización de la inhibición plaquetaria causada por antagonistas de los receptores IIb/IIIa.
La infusión de tirofiban se debe detener 45-60 minutos antes de suspender la circulación extracorpórea, y posteriormente se administra protamina para la neutralización de la heparina.
El protocolo para la administración de tirofiban es el mismo que el utilizado por Koster et al (5), y que en pequeñas series de pacientes ha demostrado ser seguro y eficaz. El protocolo de administración de tirofiban (bolo inicial de 10 mcgr/kg. seguido de infusión intravenosa continua durante el periodo de bypass de 0,15 mcgr/kg/min), consigue consistentemente niveles de inhibición de agregación plaquetaria del 90 %.
Como ya he mencionado, niveles de inhibición del 80%, son suficientes para la administración con garantías de heparina en pacientes con TIH-II. El riesgo de desencadenar una reacción de agregación plaquetaria secundaria a la administración de heparina, con el consecuente riesgo de trombosis y trombocitopenia de consumo es muy bajo.
Las ventajas fundamentales de esta opción terapéutica sobre la lepirudina, para la anticoagulacion durante circulación extracorpórea en pacientes aquejados de TIH-II son:
Menor riesgo de reacciones anafilácticas. En el estudio inicial del tirofiban (más de 500 pacientes), no se encontró ningún caso de reacción anafiláctica grave. Posteriormente, ha habido casos aislados de reacciones anafilácticas a tirofiban, pero en todo caso, la incidencia es mínima.
Menor riesgo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal concomitante.
Tirofiban se elimina a través del riñón (65%) y de las heces (25%), mientras que la lepirudina se metaboliza y elimina casi exclusivamente por el riñón. Como consecuencia, el ajuste de la dosis de tirofiban solo es necesario cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 ml/min. En el caso de la lepirudina, la dosis debe ser ajustada cuando esta cifra es menor a 60 ml/min.
Facilidad de aplicación del protocolo de administración y monitorización de los niveles de anticoagulación relativamente sencilla.
Con este comentario solo pretendo ofrecer una visión alternativa a la presentada en el articulo publicado en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (1).
Bibliografía:
Jon Echebarria MB.BS, DA ,FRCA
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and Intensive
Care
University Hospitals Coventry and Warwickshire
Department of
Cardiothoracic Anaesthesia
Coventry CV2 2DX
United Kingdom
jechebarriaa@hotmail.com
Tel 00 34 7887564915
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2003.
Enlaces artículo original:
Palabras clave: Trombopenia inducida por heparina, Cirugía con circulación extracorpórea, Heparina, Lepirudina, Epoprostenol, Danaparoid, Inhibidores IIb/IIIa, Argatroban, Tirofiban.