Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 38. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2003/08/REMIED38.htm

Intensivistas, Unidades de Cuidados Intensivos y enfermos graves

El "Institute for Clinical Systems Improvement" (ICSI) es una organización sin ánimo de lucro cuya finalidad es promover la calidad de la asistencia médica, y ayudar a sus miembros a identificar y poner en práctica las medidas necesarias para mejorar la calidad asistencial. Incluye entre sus miembros a más de 6.000 médicos de 40 organizaciones de Estados Unidos. El ICSI revisa la evidencia científica existente sobre cuestiones clínicas relevantes, y a partir de ella redacta pautas de actuación clínica e informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Estos documentos se revisan con una periodicidad bianual, incorporando las nuevas evidencias disponibles para mantenerse actualizados.

El 30 de abril de 2003 el ICSI hizo público su Informe de Evaluación de Tecnologías nº 73, sobre la eficacia y seguridad de la presencia de especialistas médicos titulados en Medicina Intensiva ("Board Certified Intensivists") a cargo de los pacientes críticos.

En Estados Unidos ingresan anualmente más de 4 millones de enfermos en Unidades de Cuidados Intensivos, con una mortalidad estimada en UCI del 8-10% (entre 400.000 y 500.000 fallecidos cada año). Aunque la especialización en Medicina Intensiva existe desde 1986, solo el 10% de sus hospitales tienen una cobertura suficiente de intensivistas, que supervisen o se hagan cargo del cuidado de los enfermos críticos. Actualmente existen en Estados Unidos 5.500 intensivistas y se están formando otros 600, estimándose que serían necesarios en un número de 30.000 para cubrir todas las Unidades de Cuidados Intensivos del país, lo que supondría una inversión muy importante. En Estados Unidos existe un modelo troncular de especialización médica, y los intensivistas obtienen su titulación tras un periodo de formación genérica en una especialidad básica (Medicina Interna, Cirugía, Anestesiología), recibiendo después al menos un año adicional de formación específica en Cuidados Intensivos.

En Estados Unidos se identifican cuatro modelos de asistencia a los pacientes críticos en relación al grado de implicación de los intensivistas en su cuidado. En la UCI cerrada, el intensivista es el médico responsable del enfermo durante su estancia en la Unidad. En la UCI abierta es el médico que lo remite a UCI quien sigue siendo el responsable de su atención en ella, sin ninguna participación de los intensivistas; entre ambos extremos se encuentran dos modelos intermedios: el de la consulta obligatoria con un intensivista cuando un paciente requiere ingreso en UCI, o la consulta opcional, a criterio de su médico responsable.

A partir de un informe del Institute of Medicine del año 1999, en el que se constataba que cada año se producen en los hospitales americanos entre 50.000 y 100.000 muertes como consecuencia de errores médicos evitables (2), el grupo Leapfrog, consorcio de más de 140 organizaciones sanitarias públicas y privadas, ha desarrollado una serie de recomendaciones destinadas a evitarlas, recomendando el modelo de UCI cerrada como una de las tres principales medidas para mejorar la seguridad de los pacientes en el hospital (3).

El año 2002 Pronovost et al. (4) publicaron en JAMA el resultado de una revisión sistemática que mostraba que las UCI con "elevada" presencia de intensivistas se asociaba a una reducción en la mortalidad en UCI (del 39%), en la mortalidad hospitalaria (del 29%) y de la estancia en UCI y en el hospital, con respecto a las UCI con "escasa" presencia de intensivistas. Como ha señalado el grupo Leapfrog, esto significaría que la dotación de intensivistas en las UCI de todos los hospitales de Estados Unidos podría salvar 160.000 vidas cada año. La importancia e implicaciones de este estudio han sido ampliamente debatidas en REMI en los últimos meses (5-10).

El actual documento del ICSI sumariza los estudios existentes sobre la cuestión, concluyendo que las UCI con elevada presencia de intensivistas titulados se asocia a reducciones en la mortalidad y la duración de la estancia en numerosos estudios con controles no aleatorios, encontrando los resultados convincentes. Los estudios existentes también sugieren que la dotación de intensivistas se asocia a una reducción en la tasa de complicaciones y en los costos de la hospitalización. La heterogeneidad de los distintos estudios sin embargo impide apreciar a qué razones se debe el beneficio encontrado, y no resuelve cuál podría ser el modelo óptimo para poner en marcha la dotación de intensivistas en un hospital o una UCI de características concretas.

¿Tiene alguna aplicación todo lo anterior en nuestro entorno, en un continente y en un país donde se acepta mayoritariamente la existencia de UCI cerradas?. En mi opinión sí. Aunque en nuestro país se escuchan voces y se aprecian movimientos tendentes a hacer desaparecer la especialidad de Medicina Intensiva como especialidad primaria (11), pretendiendo hacer tabla rasa de 25 años de trabajo e ignorando la opinión y el punto de vista de los profesionales que, día a día, vienen desarrollando su labor, ni siquiera esas opiniones extremas, intolerantes e interesadas cuestionan la necesidad de la especialización, aunque degradan la figura del intensivista, convirtiéndolo en un profesional con otra ocupación principal que adquiere una serie de habilidades en un periodo más o menos corto de tiempo, que lo capacitarían para atender a los enfermos críticos. Sin embargo, la realidad es muy distinta. Como señaló en un editorial anterior Ricardo Abizanda (6), lo que define la necesidad de una especialidad médica es la existencia de un cuerpo de conocimientos y un conjunto de técnicas y habilidades propios, suficientemente extensos y profundos como para requerir una formación específica y singular. Y la Medicina Intensiva es una especialidad médica porque cumple todos esos requisitos, en absoluto es un "cursito" que puedan hacer otros especialistas para venir a ocupar nuestros puestos de trabajo.

Cada país tiene su historia y sus circunstancias, y evoluciona para mejorar la formación de sus profesionales a partir de lo que ya existe. Quizá el ejemplo más reciente es el de Suiza, donde la especialidad de Medicina Intensiva requiere ya de tres años de formación específica además de los tres años previos en la especialidad troncular. Los dos años de formación específica que recomienda la UEMS para conseguir una formación adecuada representa un avance en muchos países, donde esta formación especializada se empieza a considerar un imperativo que en España ya se cumple desde hace muchos años, gracias a que aquí existía un programa de especialización en Medicina Intensiva al que cada vez se parecen más los que se hacen en el resto del mundo. Y no permanecemos parados, en la actualidad se está llevando a cabo una modificación del programa de formación en la especialidad de Medicina Intensiva que actualiza los conocimientos, técnicas y habilidades requeridos para ejercer esta parcela de la Medicina, y garantizará la óptima capacitación de los profesionales que atienden a los enfermos graves.

La Intensive Care Society del Reino Unido es un ejemplo de cómo los condicionantes de cada país modelan los tiempos y los modos en que se accede a la atención y la formación médica especializadas. En su web presenta un interesante documento titulado "Evolution of Intensive Care in the UK" (12). Su flamante nueva especialidad, desde junio de 1999, es la evolución necesaria en su sistema sanitario, con fuertes limitaciones presupuestarias en las últimas dos décadas y hasta hace bien poco, después de recorrer un largo camino, desde la época en que se vio la conveniencia de agrupar los enfermos graves en una unidad separada donde vigilarles y suministrarles terapia respiratoria, hasta la actualidad, en que se considera al enfermo crítico, allá donde se encuentre, como el sujeto al que hay que prestar una atención de calidad por médicos expertos en su manejo. En este documento se reconoce cómo los conflictos de intereses con las especialidades tradicionales de Cirugía, Medicina y Anestesia han retrasado el desarrollo de una formación y titulación adecuadas en Cuidados Intensivos, lo que ha venido unido a una escasez de camas de Cuidados Intensivos, y solo recientemente han venido a paliarse ambos problemas, tanto la titulación de los profesionales como la existencia de camas para enfermos graves.

Con las herencias recibidas por sus propios condicionantes históricos, con sistemas sanitarios muy distintos, con inversiones e infraestructuras sanitarias muy desiguales, con rigideces e intereses corporativos velados o explícitos, en cada país se avanza, a ritmos distintos y por caminos diversos, hacia el futuro incuestionable de la especialidad primaria de Medicina Intensiva.

No solo existe el problema de la formación y la acreditación de la especialidad de Medicina Intensiva, sino también, y más importante, el de la ubicación y la calidad de los cuidados que reciben los enfermos graves. Se ha señalado que en la actualidad los enfermos críticos constituyen un porcentaje considerable de los pacientes ingresados en el hospital, que podría rondar el 40% (JL Vincent, Bruselas 2002, comunicación personal). En cierta medida los hospitales se van convirtiendo, cada vez más, en grandes Unidades de Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios y Cuidados Especiales. Ya nadie se extraña de que todas las camas del hospital tengan tomas de oxígeno y vacío, o de encontrar en la mesita o en la cabecera un pulsioxímetro o un monitor de ritmo cardiaco. Los enfermos hospitalizados son cada vez más graves, requieren más atención y vigilancia. Se aprecia la importancia de contar con una adecuada dotación de enfermería, que supone la diferencia entre una hospitalización más corta y favorable o una estancia larga y salpicada de complicaciones evitables, o muertes evitables. Los más atrevidos pautan dopamina, incluso noradrenalina, o intentan manejar a sus enfermos con disfunción multiorgánica, muchas veces sin ni siquiera avisar al intensivista. Proliferan las unidades de Cuidados Intermedios o Especiales,  y a veces solo se llama al intensivista desde ellas cuando el fracaso de órganos está ya establecido y es irreversible. Los intensivistas, como se ha dicho, debemos abandonar nuestra torre de marfil y salir a las plantas a atender a los enfermos graves. Es una labor nueva, necesaria, en la que debemos colaborar con el resto de los profesionales del hospital. No podemos pretender atender a todos los enfermos graves en nuestra UCI, ni podemos pretender no atender a los enfermos graves si no los ingresamos en nuestra UCI, ni podemos permitir que se trate de manera inadecuada a los enfermos graves fuera de la UCI.

Referencias:

  1. Brown D, Ravenscraft S, Weinert C. ICSI Technology Assessment Report. Board Certified Intensivists. Abril 2003. [HTML] [PDF 453K]
  2. Institute of Medicine 2000. To err is human: Building a safer health system. [HTML]
  3. LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. [PDF 52K]
  4. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen Medline]
  5. Díaz Alersi R. Influencia de la presencia de intensivistas en el resultado del tratamiento del paciente crítico. [REMI 2002; 2 (11): 492]
  6. Abizanda R. Intensivistas: una existencia real, eficaz y eficiente. [REMI 2002; 2 (11): E17]
  7. Tenías JM, Ruiz V. Tipo de facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en UCI: una revisión sistemática. [REMI 2002; 2 (11): L4]
  8. Latour J. Unidades de críticos sin o con intensivistas. [REMI 2003; 3 (4): A3]
  9. Galdos P. La especialidad de Medicina Intensiva. [REMI 2003; 3 (4): E29]
  10. López-Herce J. Mejoría de la supervivencia en UCIP atendidas por pediatras. [REMI 2003; 3 (4): 592]
  11. Monedero P. Multidisciplinariedad en Cuidados Intensivos. Foros en Diario Médico, 29 de julio de 2003. [HTML]
  12. Intensive Care Society, UK, 2003. Evolution of Intensive Care in the UK. [PDF]

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.

Palabras clave: Cuidados Intensivos, Especialistas en Medicina Intensiva, Dotación de personal, Estancia, Mortalidad, Pronóstico.