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El fluconazol puede mejorar la supervivencia
en el shock séptico
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Artículo original: Jacobs S, Price Evans DA,
Tariq M, et al. Fluconazole improves survival in septic shock: A
randomized double blind prospective study. Crit Care Med 2003;
31;1938-1946.
Introducción: El objetivo de este trabajo fue,
tal como sugieren algunos estudios animales, demostrar si el fluconazol
reduce la mortalidad en el shock séptico precoz.
Resumen: El estudio incluyó a 71 pacientes,
reclutados entre 1998 y 2001, con shock séptico de menos de 24 horas de
evolución. El origen del shock fue neumonía (n=37) ó patología
intrabdominal (n=34). Los criterios de inclusión fueron los de Bone et al
(1). Los criterios de exclusión fueron: menores de 16 años, cirrosis,
neoplasia conocida, Glasgow menor de 6 y supervivencia estimada menor de
30 días. Se aleatorizó a los enfermos, por intención de tratar, a recibir
200 mg día de fluconazol (n=32) o placebo (n=39) hasta la resolución del
shock (retirada de inotrópicos). El cegamiento fue doble. Los pacientes
fueron monitorizados por catéter de termodilución y microbiológicamente,
registrándose el APACHE II y el número de órganos disfuncionantes. Los
pacientes no difirieron respecto a características basales (Tabla I),
comorbilidad previa, colonización por Candida, o enfermedades causantes de
neumonía. La mortalidad global fue claramente menor en el grupo de
fluconazol (Tabla II), a expensas del grupo de sepsis abdominal (tablas
III y IV). Todos los casos de shock séptico fueron de origen bacteriano;
sólo uno presentó candidemia al ingreso.
Comentario: Este es el primer estudio en demostrar
el efecto beneficioso del fluconazol en la sepsis de origen no fúngico. El
mecanismo de acción parece ser la mejora de la actividad bactericida de
los neutrófilos, inhibiendo su adhesión y migración (2). La disparidad
entre el grupo de neumonía y el séptico abdominal vendrían dadas por
diferencias en la interacción bacterias-leucocitos en ambos parénquimas.
Los resultados son tan impresionantes que llaman inicialmente al
escepticismo. Aunque la calidad del estudio parece razonable (escala de
Jaddad > 3), existen puntos oscuros como la ocultación del reparto y el
flujo de enfermos (¿potenciales elegibles?, sólo se supone que todos los
incluidos fueron analizados). La muestra no es amplia debido a que el
estudio se detuvo tras un análisis intermedio (cuyas características no se
especifican). Respecto al análisis estadístico se echa de menos una
técnica multivariable (regresión logística o modelo de Cox). También, la
mortalidad del grupo control es alta (47%) pudiendo magnificar el efecto
del tratamiento y la extensión del mismo a otras poblaciones. En cualquier
caso, si estos resultados fueran reproducibles en un estudio multicéntrico
sobre sepsis abdominal, su impacto sería revolucionario puesto que nos
encontraríamos con un inmunomodulador que disminuye la mortalidad a bajo
coste.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2003.
Enlaces:
Palabras clave:
Fluconazol, Sepsis, Fracaso multiorgánico.
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Tabla I. Características basales
|
| Puntos Glasgow |
Fluconazol |
Placebo |
p |
| creatinina mg/dl |
2,21 (0,35) |
2,18 (0,25) |
NS |
| pO2/FiO2 |
203 (16,5) |
157 (10,8) |
NS |
| PAR* |
21,1 (1,9) |
21,2 (1,9) |
NS |
| plaquetas |
226 (19,8) |
188,9 (17,5) |
NS |
| leucocitos |
15,9 (1,5) |
14,1 (1,2) |
NS |
| bilirrubina mg/dl |
2,33 (0,72) |
2,56 (0,4) |
NS |
| INR |
1,38 (0,1) |
1,4 (0,1) |
NS |
| APACHE II |
18,7 (0,9) |
18,1 (1,1) |
NS |
| MODS día 1 (escala de Marshall) |
6,4 (0,4) |
7,3 (0,4) |
NS |
*PAR= FC x PVC / TAM. |
|
Tabla II. Resultados globales
|
| |
Vivos |
Muertos |
Total |
| Fluconazol |
25 |
7 |
32 |
| Placebo |
18 |
21 |
39 |
| Total |
39 |
32 |
71 |
Diferencia de riesgos (RRA) = 0,319 (0,1-0,53)*
RR = 0,41 (0,2-0,8)*
NNT = 3,1 (1,9-9,3)*
Log rank p=0,0094 †
* Cálculos nuestros † Cálculos de los autores |
|
Tabla III. Pacientes con neumonía
|
| |
Vivos |
Muertos |
Total |
| Fluconazol |
13 |
5 |
18 |
| Placebo |
11 |
8 |
19 |
| Total |
24 |
13 |
37 |
Diferencia de riesgos RRA= 0,143 (-0,16-0,44)*
RR= 0,66 (0,26-1,64) *
Log rank p=0,288 †
* Cálculos nuestros † Cálculos de los autores |
|
Tabla IV. Pacientes con sepsis abdominal
|
| |
Vivos |
Muertos |
Total |
| Fluconazol |
12 |
2 |
14 |
| Placebo |
7 |
13 |
20 |
| Total |
19 |
15 |
34 |
Diferencia de riesgos RRA = 0,5 (0,2-0,78) *
RR = 0,22 (0,05-0,82) *
NNT = 2 (1,3-4,4) *
Log rank p = 0,0083†
* Cálculos nuestros † Cálculos de los autores |
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