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Comentarios recibidos: [Vicente Gómez Tello] [Jose
María Campos Romero] [Lluis Cabré Pericas] [Mª
Teresa Hermana Tezanos] [Luis Arantón] [Antonio
J Valenzuela] [Ángel Robles] [Lluis
Cabré Pericas] [Ángel Alfredo Martínez Ques]
[Jose Manuel Velasco Bueno] [Ángel Robles]
[Segunda parte: cuestionando la decisión]
Comentario: Vicente Gómez Tello
Estimados lectores de REMI; tras leer tan dramático caso haría dos
consideraciones:
El tratamiento de la enferma fue el correcto. Es más, felicito a los
compañeros del Hospital Gregorio Marañón por el uso de proteína C, ya que
la sepsis meningocócica con fracaso orgánico se asienta sobre una
trombosis capilar masiva, terreno donde la proteína C puede ejercer una
acción de capital importancia para evitar su progresión. De hecho podría
especularse, con toda precaución y cautela, que la supervivencia de esta
enferma durante tantos días ha podido deberse en parte a su efecto. Los
que hemos visto fallecer a enfermos similares en menos de 12 horas, sin
que las medidas de soporte tengan efecto alguno, albergamos la esperanza
de que este fármaco pueda revertir la disfunción multiorgánica fulminante.
Los resultados preliminares de un estudio abierto (en el que hemos
participado) muestran una mortalidad baja; no obstante el artículo no ha
sido publicado y se desconocen las características de los enfermos.
En segundo lugar, la decisión sobre no prolongar medidas es éticamente
irreprochable. La familia, como representante directa de la enferma,
transmite sus deseos de que la amputación es una medida que limitará
terriblemente una vida digna (sería un equivalente a una tetraplejia
funcional). Aquí el principal criterio que se respeta es el de autonomía.
La enferma ha tomado una decisión previa (en boca de su familia)
plenamente válida, porque no se trata de eutanasia sino de limitación de
esfuerzo, con la negativa a aceptar una alternativa terapéutica con una
dudosa beneficencia (funcional) futura. Este segundo criterio, el de
beneficencia, habría que aplicarlo no a conservar la vida a toda costa,
opinión que en absoluto comparto, sino en el sentido de dignidad (siempre
subjetiva) e independencia funcionales (de nuevo autonomía). Es posible
que en otros casos, enferma y familiares podrían haber optado por la
aceptación de una situación de invalidez buscando la vida como criterio
superior. Esta opción es igualmente irreprochable porque se asienta en una
escala de valores igualmente lícitas.
Considero que el manejo de la situación ética ha sido exquisita al
involucrar a familiares, médicos, gerencia y consultores éticos. Vicente
Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2003. Envía
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Comentario: Jose María
Campos Romero
Era una decisión difícil, pero creo que se tomaron todas
las precauciones para que se hicieran las cosas de forma prudencial. Es
decir, se discutió el caso entre el equipo asistencial y la familia y
después se recabó la opinión del comité asistencial de ética.
No obstante, debemos tener mucho cuidado
en estas situaciones, porque me da la impresión de que la familia
expresaba su punto de vista y no el de la enferma, que no estaba en
condiciones de expresarla (estaba sedada) y es difícil pensar que una
situación como ésta se hubiese podido imaginar previamente, para poder dar
directivas previas. Por eso debemos hacer un esfuerzo importante en
conocer las motivaciones de la familia para la toma de decisiones, y
asegurarnos de que en todo momento tanto la familia como nosotros estamos
buscando el mayor beneficio del paciente, ya que la opinión del mismo
(autonomía) no nos consta claramente. Por eso es tan importante contar con
un Comité de Ética en los hospitales, que nos ayuden a precisar estas
cuestiones.
No sé si en este caso se limitaron otras
medidas o simplemente se excluyó la intervención quirúrgica (el evolutivo
es de 29 días), pero una vez tomada la decisión se deberían haber retirado
las medidas de apoyo vital, como seguramente se hizo.
Un saludo
José María Campos Romero
Hospital General de Segovia
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Comentario: Lluis Cabré
Pericas
Desde luego el caso es duro, pero
creo se hicieron las cosas correctamente así como la actuación del CEA. Es
evidente que la Autonomía o nos la creemos y la aceptamos, o si no estamos
haciendo otras cosas. No solo hay que aceptar la Autonomía de otros cuando
comulga con nuestras ideas. Cuando no es así hay que aceptarla igualmente.
En este caso los representantes de
la paciente son sus padres, y si verdaderamente su opinión es la que ella
hubiese tomado, hay que respetarla aunque nos duela ver morir a una joven
en estas circunstancias.
Un abrazo,
Lluis Cabré Pericas
Hospital de Barcelona
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Comentario: María Teresa
Hermana Tezanos
Considerando excelente el abordaje del problema ético
surgido en esta paciente, sin embargo se me plantea una duda.
Solo se habla de la expresión por la familia de la
supuesta voluntad de la paciente, perfectamente válido en un caso de
urgencia y/o de imposibilidad de ser manifestada por el propio paciente.
Pero, dada la larga evolución del caso, planteándose
las amputaciones suponemos que próximamente a ese 29º día, en que fallece,
me gustaría conocer los motivos por los que no consta la voluntad expresa
de la propia paciente, adulta: ¿cuál era entonces su situación en cuanto a
nivel de conciencia? ¿se sumaba al cuadro clínico descrito algún déficit
neurológico, o su situación seguía haciendo necesaria la sedación
profunda?
Nos falta conocer esos extremos para que la actuación
narrada sea completamente acorde al principio de Autonomía.
Saludos,
MT Hermana Tezanos
UCIP
H Cruces. Bilbao
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Comentario: Luis Arantón
Vaya por delante mi enhorabuena al
personal del Gregorio Marañón, por su manera de enfocar y resolver la
situación.
Excelente caso para que TODOS nos
replanteemos muchas cosas. Cuando nos encontramos con este tipo de
situaciones, entran en juego muchísimos condicionantes (personales,
familiares, culturales, profesionales...), que dificultan sobremanera la
toma de decisiones.
Si bien es cierto que en los últimos
años se ha ido legislando sobre "testamento vital" y "últimas voluntades"
(como comentaba Iván Ortega), también lo es que en muchos casos, la ley es
suficientemente ambigua para que quepan "legalmente" todas las
posibilidades, en uno u otro sentido; lo que nos lleva a encontrarnos (sin
duda más veces de las que quisiéramos) con ciertos tipos de
encarnizamiento terapéutico o distanasia, que a mi juicio son tan
reprobables, como lo es, la eutanasia (mantener la vida a toda costa, no
puede ser nunca el objetivo asistencial).
Sin ninguna duda, como comenta
Vicente Gómez Tello, la decisión de no prolongar medidas en esta paciente,
es éticamente irreprochable.
Hay que tener en cuenta que el principio
ético de beneficencia "hacer el bien a quien lo pida" es un valor
subjetivo y diferente para cada persona; depende siempre del sistema de
valores propios, y es además inseparable del principio de autonomía
(actuar con conocimiento de causa y sin coerción), ambos se refieren al
ámbito de lo concreto y particular de cada persona; por lo tanto es
preciso comunicarse con el enfermo para conocer su concepto de "bien" y
respetarlo. Cuando la persona atendida no pueda decidir por sí misma,
también hay que hacerle el bien, entendiendo por bien lo que expresan
quienes le conocen y hablan por ella. El principio de autonomía matiza de
una manera fundamental el de beneficencia: lo bueno ya no es objetivo ni
externo a la propia persona, sino que ésta ha de definir lo que es bueno
para sí misma. Por lo tanto, no se puede hacer el bien a otro en contra de
su voluntad, aunque sí haya obligación de no hacerle el mal.
Los comités de ética clínica se están
mostrando fundamentales a la hora de asesorar y colaborar en la toma de
decisiones (en todos los casos que conozco así ha sido), pero ello
requiere que se le hagan las consultas oportunas y en los momentos
adecuados, con el tiempo suficiente para analizar los casos y que las
decisiones, sean cuales sean, se respeten y puedan adoptarse con las
suficientes garantías... y todo ello, compañeros, depende exclusivamente
de nosotros, como profesionales.
Salu2 a to2.
Luis Arantón. Enfermero
C.H. Arquitecto Marcide
Ferrol - A Coruña
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Comentario: Antonio J.
Valenzuela
A colación del tema que se viene
tratando, quisiera introducir aquí si es posible, el texto de una de las
recomendaciones científicas que la SEEUE, Sociedad Española de Enfermería
de Urgencias y Emergencias, tiene planteada alrededor de la resolución de
conflictos éticos en Urgencias por parte del personal de enfermería, si
queréis como declaración de principios, aunque en un sentido más global
que el que tratamos en este caso, en el que considero que la actuación,
contando con la existencia de un comité ético y que la paciente no pudo
definirse en este sentido, fue la correcta. Son muchas las situaciones en
que, aún hoy, el personal de enfermería no cuenta con el respaldo del
equipo ante el dilema de cómo actuar en consideración a unas decisiones
apremiadas por el tiempo, el estado del paciente, las contradicciones
culturales, el contexto en que se produce la urgencia/emergencia, etc. y
es de donde surge este planteamiento redactado como recomendación.
RECOMENDACIÓN CIENTÍFICA 00/01/03, DE 15
DE MARZO DE 2000, RESOLUCIÓN DE DILEMAS ÉTICOS EN ENFERMERÍA DE URGENCIAS
POR APLICACIÓN DEL MÉTODO DOER®
El DILEMA ÉTICO surge y se instaura
cuando las vivencias de las situaciones del medio asistencial son sentidas
de forma contrapuesta, o al menos distinta, entre el paciente y el equipo
asistencial, ya sea por razones de conocimiento o de
formación/información, por el hecho cultural de cada individuo, de
creencias o costumbres, etc.*
* Meseguer Liza, C. Ética enfermera:
evolución desde la ética filosófica hacia la ética del cuidado. VII Mesa
Debate con el experto en atención urgente. Madrid, 15 de Marzo de 2000,
Hosp. Doce de Octubre.
Los principios básicos de la ética,
autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, constituyen el pilar
donde asienta la ética de los cuidados, ética por excelencia de enfermería
sin exclusiones o preponderancias limitadas al medio asistencial, lo que
viene a significar que en el ámbito de las urgencias/emergencias no caben
otras excepciones que las específicas en cada caso por la consecución de
resultados rápidos y eficientes.*
* Romero-Nieva Lozano, J. Ética y
Enfermería de Urgencias. A Coruña, Junio 1999, Congreso
Los aspectos más destacados a la hora de
tomar decisiones en procedimientos clínicos son, entre otros, los
siguientes: factores que hacen referencia a los parámetros estrictamente
médicos; factores que hacen referencia a la participación del paciente en
la toma de decisiones en los que interviene la enfermera de forma directa,
tales como el consentimiento informado, valoración riesgo-beneficio,
interacción equipo asistencial, paciente y familia y rechazo al
tratamiento.
Referente a las situaciones de urgencias
donde no cabe la posibilidad de una adecuada reflexión y contraste con el
propio paciente, la decisión viene precedida por los siguientes factores:
tiempo, incapacidad de evaluar la situación, inconsciencia, ausencia de
familiares, compromiso vital, posibilidad de muerte, posibilidad de
trasplante.*
* Torralba Madrid, M. J. Método
enfermero para aplicar la ética en la práctica clínica. VII Mesa Debate
con el Experto en Atención Urgente, 15 de Marzo de 2000, Hospital Doce de
Octubre, Madrid.
MODELOS EN LA TOMA DE DECISIONES
Es importante que enfermería conozca los
diferentes modelos éticos que se han ido configurando a lo largo de la
historia del pensamiento y del conocimiento humanos, valorándolos como
diversas posibilidades de contemplar la realidad existente e intentar
aportar soluciones a los dilemas del ser humano. Esto ayudará a
interpretar las situaciones desde diversa perspectivas.
"Un modelo para la toma ética de
decisiones es un conjunto sistemático de principios que motivan y guían
las acciones éticas. Dichos principios, a su vez, sirven para justificar y
explicar las acciones".
Las acciones éticas pueden ser
entendidas en dos vertientes: las que alguien lleva a cabo persiguiendo
objetivos vitales que son las que inspiran el estudio de la ética. La otra
vertiente son las acciones que tienen que ver con los derechos de los
demás.
Las acciones éticas que llevan a cabo
las enfermeras en la actividad profesional tienen siempre un aspecto ético
relacionado con el cuidado. Los elementos del cuidado están formados por
los valores acordados en la relación enfermera paciente.
Los modelos en la toma de decisiones
éticas invitan a tomar en consideración el mayor número de opciones
posibles y evaluar las consecuencias, siempre antes de la elección.
Todos los modelos interrelacionan entre
sí en sus diferentes etapas, teniendo como base el método científico. En
cada una de las etapas, con independencia del modelo, se lleva acabo con
una habilidad concreta, pero es el conjunto de habilidades el que conforma
el proceso de toma de decisiones. El método científico conocido consta de
cuatro etapas: valoración, planificación, ejecución y evaluación.*
*Torralba Madrid, M. J. o.c.
Basándose en el método científico se ha
desarrollado el método DOER® (Delimitación del conflicto; Oferta de
opciones; Elección; Resolución). Con su evaluación correspondiente en cada
una de las situaciones en que lo apliquemos.
*Torralba Madrid, M. J. o.c.
La Sociedad Española de Enfermería de
Urgencias, habiendo debatido sobre el método DOER en su VII Mesa Debate
con el Experto en Atención Urgente, celebrada el 15 de Marzo de 2000, y
analizadas sus conclusiones por el Comité Científico, propone como
Recomendación Científica la aplicación de dicho método en aras de mejorar
los cuidados enfermeros y la calidad de los mismos en las áreas
asistenciales de urgencias.
MÉTODO DOER
1ª Fase: delimitación del conflicto.
-Valoración integral de la salud del
paciente (física, psíquica, sociocultural y espiritual), identificando
motivos, circunstancias y hechos que llevan a tomar una actitud
determinada. -Considerar el Código Deontológico de la Enfermería,
comprobando cuál debe ser la actuación enfermera en la situación empleada.
-Confrontar los resultados de la valoración del paciente con la actitud
que debe tomar la enfermera según su código de conducta, delimitando de
forma objetiva la dimensión real del conflicto.
2ª Fase: oferta de opciones.
-Información de la enfermera al
paciente, objetiva, veraz y completa de su actuación según el código y de
las opciones que el paciente tiene para resolver su problema.
3ª Fase: escoger la opción.
-El paciente deberá escoger libremente
la opción deseada de las alternativas presentadas por la enfermera.
4ª Fase: resolución del conflicto.
-Comunicar al equipo interdisciplinar la
opción elegida por el paciente y la postura a adoptar, actuando bajo
consentimiento informado a los requerimientos personales, tanto del
paciente como del resto del equipo, y registrando todo el proceso como
decisión sobre la base del método científico adaptado a las necesidades.
-Evaluación.
Antonio J. Valenzuela.
ajvalenzuela@teleline.es
Coordinador DCCU DS. Jaén (SAS).
c_dccu.djaen.sspa@juntadeandalucia.es
SEEUE
www.enfermeriadeurgencias.com
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Comentario: Ángel Robles
El caso presentado tiene un
componente dramático extraordinario que hace difícil un debate sereno (si
esto es posible).
La exposición del caso es coherente y
la consulta con el comité de bioética del hospital tal vez se podría haber
realizado en otro momento. Pocos comentarios se me ocurren pero en la
experiencia de mi hospital el dictamen de la comisión de bioética NO ES
VINCULANTE sin excepciones. Me llama la atención el acuerdo previo en que
el susodicho dictamen fuera vinculante por estar fuera de la práctica
convencional de las comisiones de bioética.
También creo que se podría haber
tomado una decisión más o menos unánime por parte del staff de UCI sin
necesidad de consultar al comité de bioética del centro, pues en este caso
la familia había mostrado con claridad su opinión, o al menos esto se
deduce de lo expuesto.
La práctica de LET es compleja y los
datos oficiales (grupo del Dr. Cabré) no siempre nos informan del camino a
seguir. El concepto anglosajón de FUTILIDAD no es de uso común en las UCIS
que yo conozco (Área de Barcelona Ciudad).
Dr. Ángel Robles
Médico Adjunto
UCI-Trauma Hospitals Vall d’Hebron
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Comentario: Lluis Cabré
Pericas
El Dr. Cabré no tiene ningún grupo,
sí que la SEMICYUC tiene un grupo de trabajo de bioética del que formo
parte y que entre otros temas publicamos unas recomendaciones sobre la LET
en Medicina Intensiva. Sólo son recomendaciones, y cada profesional tiene
que tomar sus decisiones de acuerdo a su buen quehacer, en esto radica lo
poco que queda de “arte” en la práctica de la medicina que es una ciencia.
El grupo de bioética de la SEMICYUC solo pretende ayudar a los
profesionales en la toma de decisiones, difíciles, como el caso que nos
ocupa.
La palabra futil viene del latín
futilis. De poco aprecio o importancia, de poco valor y
consideración. Futilidad del latín futilitas. Poca o ninguna
importancia de una cosa, por lo regular de discursos y argumentos.
Ligereza, frivolidad, poca firmeza de carácter.
(Enciclopedia Universal Ilustrada.
Espasa-Calpe SA. Editores. Tomo 25. Pag 322. Año 1924).
El término no es anglosajón, sino que
proviene del latín, aunque haya sido utilizado por los anglosajones. El
tema de la futilidad en mi humilde opinión se utiliza en casi todos los
Servicios de Medicina Intensiva cuando se decide la limitación del
esfuerzo terapéutico.
Gracias
Lluis Cabré Pericas
Hospital de Barcelona
Enlaces:
Limitación del esfuerzo
terapéutico en medicina intensiva
L Cabré, JF Solsona.
Med Intensiva 2002 (julio); 26 (6): 304-311.
[Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
Recomendaciones del grupo de bioética de la SEMICYUC sobre el
consentimiento informado en UCI
J F Solsona. L Cabré. R Abizanda. J M Campos. A Sainz. M C Martín. J M
Sánchez. C Bouza. M Quintana. I Saralegui. J L Monzón.
Med Intensiva 2002 (junio); 26 (5): 253-254.
[Texto
completo] [PDF]
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Comentario: Ángel
Alfredo Martínez Ques
La decisión fue razonable y ponderada.
Así se desprende de la realidad contada que incluye un proceso
deliberativo. En efecto, la intervención del Comité de Ética Asistencial
en la deliberación “moral” y su posterior resolución así lo sugiere. Se
suponen una identificación de los problemas morales y también de los
cursos de acción posibles, sobre los cuales se toma una decisión final. El
hecho de que la familia también participe en la toma de decisión es un
dato a tener en cuenta. Los hechos relatados poseen suficientes elementos
emotivos para pronunciarse en este sentido.
Ahora bien, hecha esta primera consideración, añadiría dos
reservas al caso debatido:
La primera, para averiguar
lo que hubiera hecho la paciente, en las circunstancias relatadas, en caso
de estar consciente, parece ser decisiva la opinión de la familia, ausente
la posibilidad de “despertar” a la enferma. Coincido con lo anticipado en
este debate por José María Campos Romero en el sentido de conocer las
motivaciones de la familia ayudaría a clarificar el dilema ético. La
situación cambia si la motivación principal es la de transmitir los
valores deseados y manifestados por la propia paciente o bien obedece a
otras consideraciones como el temor a una pérdida de calidad de vida,
concepto este esencialmente subjetivo y personalísimo.
Para la siguiente
consideración permítanme utilizar lo dicho por Barbero Gutiérrez, Romeo
Casabona y otros, ( MEDICINA
CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 15. 2001) para expresar la importancia de
la implicación del personal de enfermería en la toma de decisiones éticas.
Así ante la decisión de limitación de esfuerzo terapeútico, conviene
diferenciar el nivel técnico del ético. Si la decisión técnica suele ser
del médico, la ejecución de la misma habitualmente corresponde a
enfermería y puede aparecer conflicto. Por eso médicos y enfermeras son
interlocutores válidos en condiciones de simetría desde el punto de vista
moral. Con sensibilidades distintas en función de su ejercicio y
responsabilidad profesionales, pueden tener visiones complementarias y
mutuamente enriquecedoras de la situación.
Creo que es un argumento interesante
para un futuro próximo, tanto como interesante y acertado ha sido el
planteamiento de este debate.
Saludos cordiales,
Angel Alfredo Martínez Ques
Complejo Hospitalario de Ourense
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Comentario: Manuel Velasco Bueno
Interesante debate el suscitado con este caso que, por otra parte,
se plantea a diario en multitud de contextos parecidos.
Bajo mi punto de vista, las dudas surgen ante la falta
de uniformidad en la resolución de estos “conflictos”, propiciada por la
inexistencia de una normativa específica y apropiada. No me refiero a que
la solución sea siempre la misma, pero sí a que siempre se respete y
prevalezca la voluntad del paciente (expresada por él mismo o por
representantes autorizados cuando esto no sea posible). Sin duda, no
resulta fácil articular esta posibilidad, pero tampoco lo es y
posiblemente resulte menos eficaz, la situación actual.
En este sentido, creo que una iniciativa interesante es
la creación de un registro de Voluntades Vitales Anticipadas como
el previsto en la Ley sobre Declaración de Voluntad Vital Anticipada
emprendida en el parlamento andaluz y que se esboza en el siguiente
documento:
En cualquier caso, resulta interesante comprobar que en
situaciones como la tratada, la duda dio pie a la consulta y ésta a la
reflexión que continua aún. Más peligrosas son las certezas absolutas que
ahorran tiempo y coartan libertades.
Si un hombre comienza con
certezas, terminará dudando; pero si se contenta con empezar dudando,
terminará poseyendo certezas.
"
Francis Bacon
Saludos cordiales,
José Manuel Velasco Bueno.
UCI Hospital Costa del Sol.
Marbella, Málaga.
http://www.terra.es/personal3/josevb/
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Comentario Ángel Robles
Entro de nuevo a opinar. Los compañeros han sido
unánimes en que la resolución del caso es correcta desde el punto de vista
ético y científico.
Mis felicitaciones a los que han propuesto el tema y a
los que han opinado de forma valiente y sincera sobre tan espinosa
cuestión.
El lenguaje no solo muestra y explica sino que, en
ocasiones, difumina el fondo del problema; por eso son útiles las
precisiones, pero también lo es llamar a las cosas por su nombre exacto.
La palabra fútil, al fin y
al cabo, no es más que un eufemismo para no decir
inútil, palabra mucho más
clarificadora. (Diccionario de Uso del Español de María Moliner Página 163
Editorial Gredos 1994).
Desde el respeto y la amistad discrepo con la opinión
del Dr. Cabré sobre la normalidad de las decisiones de LET en la UCI tal
como se nos expone en el caso que nos ocupa. No me consta que en el medio
en que se desenvuelve mi actividad como médico asistencial, se utilice de
forma habitual la consulta al CEA. Desconozco la experiencia del resto de
compañeros.
Un abrazo a todos.
Ángel Robles
Médico Adjunto
UCI-Trauma Hospitals Vall d’Hebron
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