ISSN: 1578-7710

  Síndrome respiratorio agudo grave
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº S3. Vol 3 / S2, abril 2003

Autor: Beatriz Sánchez Artola

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SRAG: ficha de consulta rápida actualizada
Esta página ha sido actualizada con fecha: domingo, 14 de noviembre de 2004
[Vea tabla estadística actualizada] [Búsqueda en Medline] [SARS Reference]

Epidemiología:
(revisado 12 de junio 2003)

  • Originada en Guangdong, China, en noviembre de 2002. Primeros casos reconocidos como una entidad nueva en febrero de 2003.

  • La mayoría de los casos se concentran en regiones determinadas de unos pocos países.

  • El riesgo de contagio para el personal sanitario que atiende a los enfermos es muy elevado.

  • El temor a una amplia diseminación de la enfermedad en China y en países limítrofes o distantes con recursos limitados para la implantación de medidas preventivas, se ha cumplido plenamente.

  • Han fallecido más del 9% de los "casos probables". Sin embargo, la mortalidad corregida (muertos/muertos + altas) es mayor. Se ha producido en los últimos días una importante desaceleración en la declaración de nuevos casos, y un aumento en la proporción de altas supervivientes, lo que parece indicar que la mortalidad puede estabilizarse en torno al 10%.

  • Aún no se ha informado oficialmente ningún fallecimiento en Europa. La enfermedad no ha llegado a Latinoamérica, salvo a Brasil y a Colombia. En el continente africano únicamente se ha comunicado un caso, en Sudáfrica. También ha llegado a Rusia, Australia y Nueva Zelanda.

  • A la vista de lo sucedido en Canadá, donde ha surgido un nuevo brote tras haber sido retirada de la lista de países con declaración de transmisión local reciente, parece razonable mantener cautela antes de considerar una región previamente afectada como “libre” de riesgo.

  • Existe un número indeterminado de sujetos "superdiseminadores", de muy elevada contagiosidad. Del mismo modo, es posible que las cepas del coronavirus causal tengan distinta virulencia y distintas variantes de presentación clínica.

Etiología:
(revisado 1 de mayo 2003)

  • Producida por un coronavirus desconocido hasta ahora, que ya ha sido identificado y secuenciado, con al parecer elevada capacidad mutagénica.

  • Enlaces: Science Magazine Special Online Collection: The SARS Epidemic: [HTML]

Clínica:
(revisado 12 de junio 2003)

  • Contagio fácil, por vía directa, a través de secreciones respiratorias y fluidos corporales, y probablemente también por vía indirecta (aérea y fómites).

  • Periodo corto de incubación (2 a 7 días, puede ser de hasta 10 días o incluso mayor, como ha sucedido en el segundo brote en Canadá).

  • Síndrome gripal, con fiebre y síntomas respiratorios prominentes.

  • Infiltrado “atípico” en la radiografía de tórax.

  • Los casos graves evolucionan a SDRA y fallo multiorgánico.

  • El cuadro clínico tras la infección por el SRAG-CoV es variado, desde el estado de portador asintomático hasta el SRAG propiamente dicho. Se ha propuesto que las actuales definiciones de caso no se adecuan a dicho espectro clínico. Los CDC han publicado unas nuevas definiciones de caso, adaptándose a este concepto.

  • Enlaces:
    Descripción clínica preliminar del SRAG: MMWR: [HTML] OMS: [HTML]
    Apariencia radiológica del SRAG. Página de la Chinesse University of Hong Kong y el Prince of Wales Hospital. [HTML]

Diagnóstico:
(revisado a 12 de junio de 2003)

  • El diagnóstico en la actualidad sigue siendo clínico (ver más adelante las definiciones de "caso" y "caso probable").

  • PCR (diagnóstico “relativamente” precoz; se trata de un test confirmatorio, específico pero poco sensible, cuya negatividad no excluye el diagnóstico). Incertidumbre acerca del momento más adecuado de realización por desconocimiento de la cinética virológica.

  • Test de anticuerpos (ELISA, IFI): diagnóstico tardío. Se deben recoger muestras en todos los casos sospechosos.

  • Cultivos celulares (diagnóstico tardío).

  • Enlaces: Uso de métodos de laboratorio para el diagnóstico de SRAG; OMS: [HTML]

Tratamiento:
(revisado el 29 de abril de 2003)

  • Tratamiento antibiótico empírico de neumonía hasta que se concrete el diagnóstico de neumonía por coronavirus sin sobreinfección bacteriana.

  • Tratamiento específico: actualmente se desaconseja el uso de ribavirina, salvo en el contexto de ensayos clínicos, por no haber mostrado actividad in vitro frente al coronavirus y por la posibilidad de que produzca efectos adversos graves. Se ha señalado que la ribavirina podría tener un impacto negativo en la evolución clínica de los pacientes con SRAG.

  • Tratamiento coadyuvante: no existe evidencia de ningún efecto beneficioso de los corticoides en el SRAG. Su uso se considerará como tratamiento coadyuvante según el contexto clínico (shock séptico, lesión pulmonar aguda y/o síndrome de distrés respiratorio agudo en fase de fibrosis, insuficiencia suprarenal absoluta o relativa, etc.).

  • Tratamiento de soporte. Se prestará especial atención a las medidas de control de infecciones en todo momento, y en especial durante los procedimientos de alto riesgo, tal como se describe en otro artículo (REMI 2003; 3 (S2): S6).

Definiciones de caso de la OMS para la vigilancia del SRAG:
(revisadas el 1de mayo de 2003 por la OMS)

Caso sospechoso

Una persona que posteriormente al 1 de noviembre de 2002 (a) tenga:
  1. Fiebre de más de 38ºC, Y
  2. Tos o disnea, Y
  3. Uno o más de los siguientes rasgos epidemiológicos, durante los 10 días previos al inicio de los síntomas:
  • Contacto estrecho (b) con un caso sospechoso o probable de SRAG.
  • Viaje a una de las áreas con transmisión local reciente de SRAG (c).
  • Residencia en un área con transmisión local reciente de SRAG.
Una persona con enfermedad respiratoria aguda que fallezca posteriormente al 1 de noviembre de 2002 y a quien no se haya realizado autopsia, que tenga:
  1. Uno o más de los siguientes riesgos epidemiológicos, durante los 10 días previos al inicio de los síntomas:
  • Contacto estrecho (b) con un caso sospechoso o probable de SRAG.
  • Viaje a una de las áreas con transmisión local reciente de SRAG (c).
  • Residencia en un área con transmisión local reciente de SRAG.
Caso probable
  1. Un caso sospechoso con infiltrados radiográficos compatibles con neumonía o con síndrome de distrés respiratorio.
  2. Un caso sospechoso de SRAG, que es positivo para SRAG-coronavirus por uno o más métodos microbiológicos.
  3. Un caso sospechoso con hallazgos en autopsia, compatibles con síndrome de distrés respiratorio, sin que exista una causa identificable para el mismo.
     

(a) El período de vigilancia se retrotrae hasta el 1 de noviembre de 2002 para incluir los casos que fueron inicialmente declarados en China como neumonía atípica. La transmisión internacional del SRAG fue notificada por primera vez en marzo de 2003, correspondiendo a casos surgidos en febrero de 2003.

(b) Contacto estrecho: haber cuidado o haber vivido con una persona que sea caso sospechoso o probable de SRAG o haber entrado en contacto directo con las secreciones respiratorias o los fluidos corporales de dicha persona.

c) Áreas con transmisión local reciente: aquéllas donde las autoridades locales están comunicando uno o más casos probables de SRAG, aparentemente adquiridos localmente, durante los 20 días posteriores al falleciemiento o al aislamiento correcto del último caso notificado con anterioridad. Canadá (Toronto) y China (Beijing, Guangdong, Hebei, Hong Kong, Hubei, Jilin, Jiangsu, Mongolia interior, Shanxi, Shaanxi, Tianjin, Taiwan).

 

Patrones de transmisión local:


Patrón A

Caso/s probable/s importado/s de SRAG han producido sólo una generación de casos locales probables y todos han tenido contacto directo con el/los caso/s importado/s.


Patrón B

Más de una generación de casos probables de SRAG, pero sólo entre personas previamente identificadas y seguidas como contactos conocidos de casos probables de SRAG.


Patrón C

Casos probables locales entre personas que no hayan sido identificadas previamente como contactos conocidos de casos de SRAG.


Patrón incierto

No hay información suficiente para especificar las áreas o la extensión de la transmisión local.

 

Caso excluído
Cualquier paciente para el que existe un diagnóstico alternativo que explique completamente su enfermedad.

 

Casos reclasificados
El SRAG es un diagnóstico de exclusión. Los casos notificados pueden variar en el tiempo:
  1. Un caso inicialmente clasificado como sospechoso o probable, para quien exista un diagnóstico alternativo que explique completamente su enfermedad, debe ser descartado.

  2. Un caso sospechoso que tras ser investigado, cumple la definición de caso probable, debe ser reclasificado como tal.

  3. Un caso sospechoso con una radiografía de tórax normal debe ser tratado y controlado durante siete días. Aquellos que no evolucionen favorablemente serán reevaluados radiográficamente.

  4. Un caso sospechoso con evolución favorable pero sin diagnóstico alternativo para su enfermedad, debe seguir considerándose como sospechoso.

  5. Un caso sospechoso que fallezca y no se le practique autopsia, seguirá considerándose como sospechoso. Si el caso es identificado como parte de la cadena de transmisión del SRAG, será reclasificado como probable.

  6. Si se realiza una autopsia y no hay evidencia patológica de síndrome de distrés respiratorio, el caso será descartado.

Nuevas definiciones de caso de los CDC:
(revisadas el 5 de junio por los CDC) [PDF]

Caso sospechoso
  • Cumple el criterio clínico de enfermedad respiratoria moderada de etiología desconocida,

  • y cumple el criterio epidemiológico de exposición,

  • y el criterio de laboratorio es: confirmado, negativo o indeterminado.

Caso probable                                             
  • Cumple el criterio clínico de enfermedad respiratoria grave de etiología desconocida,

  • y cumple el criterio epidemiológico de exposición,

  • y el criterio de laboratorio es: confirmado, negativo o indeterminado.

Criterio clínico
  • Enfermedad respiratoria leve o asintomática.

  • Enfermedad respiratoria moderada:

Temperatura >38º C (a),

y uno o más síntomas o signos de enfermedad respiratoria (tos, disnea, hipoxemia, etc.).

  • Enfermedad respiratoria grave:

Temperatura >38º C (a),

y uno o más síntomas o signos de enfermedad respiratoria (tos, disnea, hipoxemia, etc.), y:

Evidencia radiográfica de neumonía, o

Distrés respiratorio, o

Hallazgos en autopsia compatibles con neumonía o con distrés de etiología desconocida.

Criterio epidemiológico
  • Viaje (incluyendo tránsito en un aeropuerto) 10 días antes del inicio de los síntomas a una zona con transmisión local de SRAG, documentada o sospechada, actual o previa, o

  • Contacto estrecho (b) con una persona afectada o sospechosa de padecer SRAG durante los 10 días previos al inicio de los síntomas.

Criterio de laboratorio
  • Confirmado:

  • Detección de anticuerpos frente a SRAG-CoV en muestras obtenidas durante la fase aguda de la enfermedad  o más de 21 días después del inicio de la enfermedad, o

  • Detección del ARN del SRAG-CoV mediante PCR-RT y confirmación mediante una segunda prueba de PCR, con una alícuota diferente de la muestra y cebadores distintos, o

  • Aislamiento del SRAG-CoV.

  • Negativo:

  • Ausencia de anticuerpos frente a SRAG-CoV en suero obtenido en fase de convalecencia (más de 21 días después del inicio de la enfermedad).

  • Indeterminado:

  • Pruebas de laboratorio no realizadas o incompletas.

(a) Considerar fármacos, enfermedades y otros factores que pueden enmascarar o impedir la elevación de la temperatura (antipiréticos, inmunodepresión, etc.)

(b) Contacto estrecho: haber cuidado o haber vivido con una persona que sea caso sospechoso o probable de SRAG o haber entrado en contacto directo con las secreciones respiratorias o los fluidos corporales de dicha persona.

c) Áreas con transmisión local actual o pasada: Canadá (Toronto) y China (incluyendo Hong Kong y Taiwan), Singapur y Vietnam (Hanoi).

Caso excluido
  • Cualquier paciente para el que existe un diagnóstico alternativo que explique completamente su enfermedad, o
  • Un caso fue incluido por haber tenido contacto con un caso índice que posteriormente haya sido excluido como caso (por el anterior motivo) y siempre que no tenga otro criterio epidemiológico.

Enlaces:

Instituto de Salud Carlos III

  • Procedimiento de toma y envío de muestras. [PDF]

  • Formulario de recogida de datos de casos potenciales de SRAG y de petición de diagnóstico diferencial a realizar en el Centro Nacional de Microbiología para un caso sospechoso de SRAG. [PDF]

Página de la OMS sobre el SRAG

  • Descripción clínica preliminar del SRAG. [HTML]

  • Procedimientos diagnósticos y tratamiento de los pacientes con SRAG. [HTML]

  • Áreas con transmisión local del SRAG. [HTML]

Página del CDC sobre el SRAG

  • Preliminary Clinical Description of Severe Acute Respiratory Syndrome MMWR 2003; 52: 255-256. [HTML]

  • Updated Interim U.S. Case Definition of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). [PDF 120K]

  • Severe Acute Respiratory Syndrome. Information for Clinicians. [HTML]

Amedeo SARS: Mantiene un registro actualizado con enlaces a los artículos disponibles a texto completo sobre el SRAG.

Primer libro sobre el SRAG: [SARS Reference] Traducido por Gustavo Reyes-Terán. [PDF 1038 K]

Búsqueda en Medline

National Guideline Clearinghouse

Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril-Junio
2003.
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Palabras clave: Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Epidemiología.

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última modificación: 01/07/2007