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  Caso clínico nº 10
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 10. Vol 4 nº 7, julio 2004.

Miriam Ochoa Calero y otros

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Hernia hiatal gigante de larga evolución. Vólvulo esófago-gástrico
[Versión para imprimir] [Preguntas de autoevaluación] [Respuestas]


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Fig 1a Fig 1b Fig 2a Fig 2b


Mujer de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial esencial, ictus isquémico hace años sin secuelas neurológicas, asma intrínseco, y hernia de hiato gigante diagnosticada hace más de 20 años y con tratamiento sintomático. Alergia a AINES, polen, gramíneas y pelo de animales.

El día 20/03/2004, encontrándose previamente asintomática, presentó tras la ingesta de alimentos intenso dolor epigástrico, irradiado a espalda y acompañado de cortejo vegetativo sin otra sintomatología. Acudió a Urgencias del hospital siendo valorada por el Servicio de Cirugía General, que confirmó en la radiografía de tórax anteroposterior y lateral (Fig 1a y 1b) la existencia de una gran hernia de hiato con cámara gástrica en cavidad torácica.

Fue diagnosticada de epigastralgia secundaria a la hernia de hiato gigante. Se programó intervención quirúrgica electiva preferente y fue dada de alta domiciliaria con tratamiento médico (medidas higiénico-dietéticas, protector gástrico y procinéticos).

Veinticuatro horas después acudió nuevamente a urgencias por reagudización de la sintomatología, acompañada de náuseas y vómitos biliosos incoercibles, procediéndose a su ingreso a cargo del Servicio de Cirugía General.

Durante su estancia en la planta de hospitalización presentó varios episodios de broncoespasmo, iniciándose tratamiento con broncodilatadores inhalados, esteroides intravenosos y oxigenoterapia con Ventimask® al 0,28 con buena respuesta, persistiendo sensación disneica de mínimos esfuerzos. Se colocó una sonda nasogástrica, que drenó contenido de aspecto oscuro.

Al cuarto día del ingreso se realizó estudio gastroduodenal con contraste (bario), objetivándose una importante herniación de gran parte del estómago, que se encontraba volvulado (proyecciones posteroanterior y lateral, Fig 2a y 2b).

Ese mismo día presentó insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a broncoespasmo. A pesar de intensificarse el tratamiento la paciente permaneció taquipneica, con respiración superficial, importante trabajo respiratorio, bajo nivel de conciencia, y Sat.O2 de 70% con mascarilla y reservorio de alto flujo. Valorada por Medicina Intensiva se decidió el traslado a UCI.

Al ingreso en UCI se procedió a intubación orotraqueal previa sedorrelajación intravenosa y conexión a ventilación mecánica. Comenzó tratamiento con broncodilatadores y esteroides intravenosos a altas dosis. Presentó episodio de fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rápida, con buena respuesta al tratamiento intravenoso con amiodarona e inestabilidad hemodinámica. Tras la colocación de sonda nasogástrica se objetivó salida de abundante contenido de aspecto fecaloideo. En la analítica destacaba una importante acidosis metabólica (pH: 7,18/ pCO2: 47/ pO2: 89/ HCO3: 18/ E.B: -9). Ante la sospecha clínica de vólvulo gástrico complicado se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con imipenem y amikacina, y se solicitó valoración por el Servicio de Cirugía General, que decidió intervención quirúrgica urgente.

Los hallazgos intraoperatorios fueron (Fig 3, Fig 4 y Fig 5):

  • Vólvulo esofagogástrico con necrosis completa de esófago (desde tercio medio a cardias) y de todo el estómago (respetando antro).
  • Perforaciones múltiples de esófago y fundus gástrico.
  • Mediastinitis con contenido esofagogástrico y contraste (bario).

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Fig 3 Fig 4 Fig 5 Fig 6

Procedieron a realizar esofagogastrectomía subtotal, resección de esófago torácico transhiatal, respetando un tercio de esófago cervical (esofagostomía terminal cervical) y porción antral (cierre), yeyunostomía y colocación de dos drenajes mediastínicos y uno cervical.

Durante las primeras 72 horas del postoperatorio la paciente permaneció inestable, precisando la administración de fármaco vasoactivos, que se pudieron retirar posteriormente. Al sexto día postoperatorio presentó incremento en la curva térmica, acompañado de leucocitosis y neutrofilia. Ante la sospecha de mediastinitis y/o absceso abdominal se realizó TAC toracoabdominal, no objetivándose colección purulenta (Fig 6). Se amplió la cobertura antibiótica empíricamente con linezolid y fluconazol, con buena respuesta clínica.

En la actualidad (día 30 de ingreso en UCI), la paciente permanece consciente, traqueostomizada en fase de retirada del soporte ventilatorio, hemodinámicamente estable y sin tratamiento antibiótico.

Preguntas de autoevaluación


Pregunta nº 1: La hernia paraesofágica es:
[
Respuesta próximamente]

  1. Aquélla en que la unión gastroesofágica y el fundus gástrico se deslizan por el hiato.

  2. Un fondo de saco que penetra en la pared del esófago debido a una debilidad natural de la pared hipofaríngea posterior.

  3. Aquélla en que la unión gastroesofágica permanece en su posición normal mientras que una parte del estómago se hernia por detrás de ella a través del hiato esofágico.

  4. Una constricción fina de aspecto membranoso situada en la unión escamocilíndrica de la mucosa, en el borde del esfínter esofágico inferior.

Pregunta nº 2: El tratamiento de las hernias paraesofágicas consiste en:
[
Respuesta próximamente]

  1. Tratamiento médico cuando el paciente presenta sintomatología de reflujo gastroesofágico.

  2. Tratamiento quirúrgico aunque el paciente esté asintomático.

  3. Tratamiento quirúrgico sólo cuando el paciente presente síntomas.

  4. Tratamiento quirúrgico sólo cuando exista vólvulo gástrico asociado.

Pregunta nº 3: El vólvulo gástrico se caracteriza clínicamente por:
[
Respuesta próximamente]

  1. Disfagia progresiva de características mecánicas, dolor torácico y vómitos.

  2. Dolor abdominal, alteraciones en el ritmo intestinal, náuseas y vómitos.

  3. Anorexia, náuseas, vómitos y molestias abdominales inespecíficas.

  4. Dolor abdominal intenso y triada de Brochardt: náuseas, incapacidad para vomitar, distensión epigástrica e incapacidad para introducir una sonda nasogástrica.

Pregunta nº 4: El tratamiento del vólvulo gástrico consiste en:
[
Respuesta próximamente]

  1. Tratamiento conservador con procinéticos, protectores gástricos y medidas anti-reflujo.

  2. Tratamiento quirúrgico sólo en pacientes sintomáticos.

  3. Tratamiento quirúrgico urgente incluso en pacientes asintomáticos.

  4. Tratamiento quirúrgico en pacientes sintomáticos y asintomáticos, pero no de manera urgente.

Pregunta nº 5: El empeoramiento del asma atribuido a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico se debe a:
[
Respuesta próximamente]

  1. El estímulo irritante producido por la aspiración del contenido gástrico hacia las vías aéreas.

  2. El reflejo iniciado en la irritación de la mucosa esofágica y transmitido luego por vía vagal a las vías respiratorias.

  3. El efecto broncoconstrictor de los fármacos protectores gástricos empleados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico.

  4. Las respuestas a y b son ciertas.

Pregunta nº 6: El tratamiento más apropiado de la mediastinitis por perforación aerodigestiva consiste en:
[
Respuesta próximamente]

  1. Tratamiento quirúrgico con exploración del mediastino y reparación del desgarro esofágico.

  2. Tratamiento quirúrgico y antibioterapia dirigida a microorganismos anaerobios.

  3. Tratamiento quirúrgico y antibioterapia dirigida a microorganismos anaerobios, Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos.

  4. Antibioterapia dirigida a microorganismos anaerobios y bacilos Gram negativos.

Bibliografía:

  • Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Mediastinitis. En: Manual de Medicina Intensiva. Harcourt, 2001: 355-361.

  • Greub G, Liandet L, Wiesel P, Bettschart V. Respiratory complications of Gastroesophageal Reflux Associated with Paraesophageal Hiatal Hernia. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 129-131. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

  • Schwartz SI. Esophagus and Diaphragmatic Hernias. En: Principles of Surgery. Interamericana, 1984: 1063-1112.

  • Sabiston DC. Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux. En: Textbook of Surgery. Interamericana, 1981: 821-834.

M Ochoa Calero (1), M Catalán González (1), JC Montejo González (1), P Pelaez (2), E Ferrero (2), E Hijas (2). Servicio de Medicina Intensiva (1); Servicio de Cirugía General (2). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
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última modificación: 01/07/2007