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Corticoides en la sepsis grave y el shock
séptico: metaanálisis
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Artículo original: Annane D, Bellissant E,
Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis
and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329:
480-488. [Resumen]
[PDF]
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[Artículos
relacionados Medline]
Introducción: En el pasado se demostró la
ausencia de beneficio e incluso un posible efecto nocivo de los
corticoides a dosis altas en pacientes con
sepsis grave y shock séptico. Recientemente se ha comprobado que, en
pacientes con shock séptico dependiente de catecolaminas, los corticoides a
dosis bajas favorecen la reversión del shock. Un ensayo clínico reciente
[1] encontró una menor mortalidad en el subgrupo detectado a posteriori
con insuficiencia suprarrenal relativa. El objetivo ansiado ahora es
conocer si la administración de estos fármacos a dosis bajas, equiparables
a las sintetizadas fisiológicamente en situaciones de estrés, tienen un
impacto positivo en la reducción de la mortalidad.
Resumen:
En esta revisión sistemática se incluyeron 16 ensayos aleatorizados
(o cuasi-aleatorizados) con corticoides frente a placebo (o tratamiento de
soporte) en pacientes con sepsis grave y shock séptico. En 11 de los
estudios (1.558 pacientes), en los que se utilizaron dosis altas, no se
observó reducción en la mortalidad a los 28 días. El análisis de los
ensayos en los que se utilizan dosis bajas durante cinco o más días les
lleva a concluir que esta pauta permite reducir la mortalidad en las
Unidades de Cuidados Intensivos (RR 0,83; IC 95%: 0,70-0,97; p = 0,02),
así como aumentar la tasa de reversión del shock a los 7 días (RR 1,60; IC
95%: 1,27-2,03; p < 0,001) y a los 28 días (RR 1,26; IC 95%: 1,04-1,52; p
= 0,02). No hubo diferencias significativas en la incidencia de
complicaciones, como hemorragia digestiva, superinfecciones o
hiperglucemia entre los grupos de corticoterapia y control. Los autores
aconsejan indicar el tratamiento exclusivamente en pacientes no
respondedores en la prueba de estimulación con ACTH.
Comentario: La mayoría de los ensayos incluidos
poseen defectos metodológicos, que se describen más detalladamente en la
versión de esta revisión publicada en la base de datos Cochrane [2]. El
análisis de subgrupos llevó a los autores a concluir que las dosis bajas
de esteroides tienen un efecto positivo en la mortalidad a los 28 días.
Sin embargo, aisladamente ninguno de dichos estudios había concluido dicho
efecto positivo. A pesar de ello, los autores de esta revisión recomiendan un curso prolongado de dosis bajas de
corticoides hasta que una nueva evidencia desaconseje esta actitud. A
diferencia de los autores de otro meta-análisis reciente sobre el tema, que
recomiendan administrar el tratamiento a todos los pacientes con shock
séptico independientemente de su respuesta a la corticotropina [3, 4], Annane y
col. únicamente lo indican en pacientes no respondedores. La incertidumbre
es grande. Primero, en lo que concierne al propio síndrome de
insuficiencia suprarrenal relativa, entidad nosológica
que no ha sido definida
adecuadamente [5], y segundo en cuanto a si los corticoides a cualquier
dosis tienen realmente un efecto benéfico en la disminución de la
mortalidad [6, 7]. En el caso de confirmarse definitivamente su utilidad, aún
quedaría por definir exactamente qué subgrupo de pacientes se beneficiaría
con certeza [8, 9] y si estaría indicado no iniciar o bien suspender el
tratamiento en los pacientes clasificados como respondedores en la prueba
de estimulación con corticotropina.
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Septiembre 2004.
Enlaces:
-
Annane D, Sébille V, Charpentier
C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E,
Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low
doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients
with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871.
[Resumen]
[Artículos
relacionados Medline]
-
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh
D, Kupfer Y. Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis severa y
el shock séptico. En: La Cochrane Library Plus en español. Oxford:
Update Software. [Enlace].
Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002243. [Resumen
Medline]
-
Luce JM. Physicians should administer low-dose
corticosteroids selectively to septic patients until an ongoing trial is
completed. Ann Intern Med 2004; 141: 70-72. [Medline]
-
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ,
Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock
during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen]
-
Palencia Herrejón E. Niveles de cortisol libre en el
enfermo crítico. [REMI
2004; 4 (4): 734]
-
Goodman S, Sprung CL; International Sepsis Forum. The
International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids
should be used to treat septic shock. Crit Care 2002; 6: 381-383. [Resumen]
[Texto completo]
-
Bernard G; International Sepsis Forum. The
International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids
should not be used to treat septic shock. Crit Care 2002; 6: 384-386. [Resumen]
[Texto completo]
-
Sánchez García M. Shock séptico: tratamiento
coadyuvante con corticoides. [REMI
2002; 2 (8): E16]
-
Palencia Herrejón E. Dosis sustitutivas de
corticoides en el shock séptico. [REMI
2002; 2 (8): 437]
Palabras clave:
Sepsis grave, Shock séptico, Corticoides.
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