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Control estricto de la glucemia en pacientes de Cuidados Intensivos
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[Comentario de Antonio Núñez]
Artículo original: Krinsley JS. Effect of an
intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill
adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]
[Texto
completo PDF 116 Kb]
Introducción: Se ha observado que la
persistencia de cifras de glucemia elevadas en pacientes críticos con
diferentes patologías se relaciona con un incremento de la morbi-mortalidad.
En 2001 se publicó el primer trabajo aleatorizado en pacientes críticos en
el que se comparaba la realización de un control estricto de la glucemia
frente al manejo convencional, observándose una disminución de la
mortalidad de un 34%, así como una reducción muy marcada de la morbilidad
[1].
Dicho trabajo fue evaluado con cautela al ser un estudio realizado en
pacientes fundamentalmente quirúrgicos y donde predominaban los postoperados de cirugía cardiaca. En el trabajo a continuación resumido
evalúan si una estrategia de control estricto de la glucemia es eficaz en
una población polivalente de pacientes de cuidados intensivos.
Resumen: En una UCI polivalente de un hospital
de Stamford implementan un protocolo para intentar un control glucémico de
los pacientes intentando conseguir cifras de glucemia <140 mg/dl
administrando, si la glucemia se mantenía >200 mg/dl, una perfusión de
insulina i.v. Analizan de forma prospectiva a los 800 pacientes
consecutivos desde que se comienza con dicho protocolo y se compara con
los 800 pacientes ingresados justo antes de implementar dicho protocolo.
Los grupos son homogéneos en patología de base, APACHE, procedimientos
terapéuticos realizados, personal médico y de enfermería, etc. En el
grupo de control glucémico estricto se observó una mortalidad de un 15%
mientras que en el grupo control fue de 21% (reducción de la mortalidad de un
29%; p = 0,002), también se evidenció una disminución de los episodios de
fracaso renal en un 75%, de las necesidades de transfusión en un 18,7% y
de la estancia en un UCI en un 10,8%. No hubo diferencias en los episodios
de hipoglucemias graves, y las hipoglucemias ligeras, pasaron de un 0,54%
a un 1,02%, sin consecuencias clínicas.
Comentario: El presente trabajo tiene como
limitación fundamental la de ser un estudio observacional tras
implementar una nueva modalidad terapéutica y por tanto no es un trabajo
aleatorizado y doble ciego, como era el realizado por el grupo de van den Berghe
[1]. Sin embargo, los resultados probablemente sean bastante válidos
pues los grupos son muy homogéneos, con APACHE similar, sin evidencia de
modificación de otras actuaciones terapéuticas, y realizado en un
relativo breve periodo de tiempo. Es de destacar también que el trabajo de van den Berghe,
en el que se intenta poner al paciente en situación euglucémica, tienen
todavía una disminución superior de la mortalidad, dando la impresión de
que “cuanto más normoglicémico tengamos al paciente, mejor”. En resumen,
los trabajos realizados hasta el momento concuerdan en que el conseguir un
control estricto de la glucemia en pacientes críticos se asocia a
disminución de la morbi-mortalidad.
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Enlaces:
-
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,
Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive
insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:
1359-1367. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in "real-life"
intensive care. Mayo Clin Proc 2004; 79: 977-978. [Texto
completo PDF]
-
Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and
mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290: 2041-2047. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased
hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill
patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-1478. [Resumen]
[Texto
completo PDF]
-
Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC.
Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency
and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive
Care Med 2004; 30: 804-810. [Resumen]
Palabras clave:
Hiperglucemia, Pacientes críticos, Control estricto de las glucemias.
Comentario de
Antonio Núñez Reiz:
Con respecto a los recientes estudios que parecen
demostrar una mejora del pronóstico de los pacientes críticos cuando se
intenta un control estricto de la glucemia, quisiera hacer un breve
comentario.
Hasta ahora se ha hecho especial énfasis en la
hiperglucemia como causa factor deletéreo, pero quizá el problema no está
tanto en el aumento de la glucosa en sangre como en la disminución del
transporte de glucosa hacia el interior de la célula. La resistencia a la
insulina que se produce durante la sepsis y otras patologías que afectan
al paciente crítico reduce la cantidad de "combustible intracelular" para
la "maquinaria de guerra" que en ese momento está librando el organismo.
Nuestros pacientes luchan contra la enfermedad con sus soldados "pasando
hambre", y por tanto están en inferioridad de condiciones. La
hiperglucemia no es más que la manifestación indirecta de este fenómeno,
pero es posible que no sea especialmente perjudicial de por sí a no ser
que se alcancen cifras muy elevadas. Lo bueno que tiene la administración
de insulina en perfusión intravenosa quizá no sea la reducción de las
cifras plasmáticas de glucosa, sino el excedente de combustible que
transportamos al interior de las células.
Este enfoque podría suponer un cambio en los objetivos
perseguidos con la terapéutica de insulinoterapia intravenosa en este
grupo de pacientes, tendiendo más hacia garantizar un adecuado aporte de
glucosa intracelular en vez de hacia reducir las cifras de glucemia, y de
esta manera se reduciría el riesgo de hipoglucemia, que es la principal
complicación (aunque evitable con un control adecuado de la glucemia).
Pienso que sería interesante la realización de estudios
para valorar el aporte de glucosa conseguido como factor favorecedor del
pronóstico, en vez de la reducción de las cifras de glucemia, que
probablemente sea un "surrogate marker" de lo anterior.
Antonio Núñez Reiz
Servicio de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
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