La sepsis y el shock séptico cursan con una gran disminución de la resistencia vascular sistémica y con una anómala distribución del flujo sanguíneo. En más del 90% de los pacientes tratados agresivamente con fluidoterapia hasta asegurar la ausencia de hipovolemia, el gasto cardiaco es normal o elevado. A pesar de ello, diversos estudios clínicos y experimentales han demostrado que en la sepsis existe tanto una disfunción sistólica biventricular, que se manifiesta por una fracción de eyección disminuida, como una disfunción diastólica (compliancia ventricular anormal), con un aumento de los volúmenes telesistólico y telediastólico. Este patrón característico aparece en las primeras 24 horas del comienzo de la sepsis. El mecanismo que causa estas alteraciones es complejo, aunque probablemente no implica una isquemia miocárdica, ya que la producción de lactato no se encuentra alterada en el lecho coronario. Estudios en animales han implicado a numerosos factores, como edema miocárdico, alteraciones del sarcolema, alteraciones en el metabolismo del calcio y producción de mediadores inflamatorios.

El volumen intravascular efectivo está reducido en los pacientes sépticos y es la causa principal de su inestabilidad hemodinámica; en los pacientes que no han recibido una carga de líquidos apropiada, el shock séptico puede presentarse como un estado hipodinámico, con gasto cardiaco disminuido. Son múltiples los factores que causan esta disminución del volumen intravascular. La disminución del tono vascular afecta tanto al lecho arterial como al venoso, dando lugar a congestión de los vasos de gran capacitancia. Esta disminución es mayor en las zonas afectadas por la inflamación, en las cuales hay además una mayor apertura de los shunts arteriovenosos, disminuyendo así el área transversal del lecho capilar total. Los cambios en el tono varían de un lecho vascular a otro, resultando en una anómala distribución del flujo sanguíneo. Existe además una disminución de la sensibilidad a las catecolaminas, dando lugar a un aumento en la liberación de estas sustancias y a una regulación a la baja de los receptores alfa-adrenérgicos. Existe un aumento de la permeabilidad capilar que favorece la fuga de líquido hacia el tercer espacio. También hay una alteración de la permeabilidad de la membrana celular al sodio que favorece el flujo de líquido hacia el espacio intracelular, probablemente mediada por el TNF alfa [1].

En todas las formas de shock distributivo las concentraciones de catecolaminas plasmáticas están muy elevadas y el sistema renina-angiotensina activado. La vasodilatación parece pues debida a un fallo del músculo liso vascular para contraerse.

Parece que los mecanismos que producen vasodilatación y resistencia a los vasopresores son hasta cierto punto comunes en todos los tipos de shock distributivo. Hay en especial tres que se consideran especialmente implicados: la activación de los canales de potasio sensibles al ATP en la membrana plasmática de las células musculares vasculares, la activación de la forma inducible de la sintetasa del óxido nítrico y la deficiencia de vasopresina [2].

La disrregulación de la síntesis de óxido nítrico causa defosforilación  de la miosina y vasodilatación. Además, la síntesis de óxido nítrico y la acidosis metabólica activan los canales de potasio dependientes de ATP y de calcio en la membrana plasmática de las células musculares vasculares; ésto resulta en una hiperpolarización de la membrana que impide que el calcio entre en las células (mecanismo mediado por la noradrenalina y la angiotensina II) y la producción de vasoconstricción.

A pesar de la hipotensión, las concentraciones plasmáticas de vasopresina son bajas en el shock establecido, probablemente por una liberación masiva de esta hormona en las fases iniciales con vaciamiento de los depósitos. Esto hace que los niveles sean insuficientes para mantener una presión arterial normal a través de varios mecanismos, en uno de los cuales está de nuevo implicado el óxido nítrico, ya que la vasopresina tiene una acción opuesta a éste sobre los canales de potasio ATP-dependientes. A causa de este déficit de vasopresina, no hay regulación a la baja de sus receptores como ocurre con los adrenérgicos, y la vasopresina exógena tiene acción sobre la presión arterial a dosis que no afectan a sujetos sanos [2].

Aunque el gasto cardiaco está aumentado en la sepsis, el flujo no está distribuido uniformemente en los diversos lechos vasculares. Existe una reducción del flujo en el músculo miocárdico y esquelético y, sobre todo, en estómago, duodeno, intestino delgado y páncreas. El flujo en los lechos cerebral y renal suele estar preservado.

La reducción del flujo de la mucosa ileal y gástrica es un hallazgo constante en la sepsis. El intestino es muy sensible a la disminución de la perfusión tisular, y el mecanismo de contracorriente hace a los villi especialmente sensibles a la isquemia. Ciertos estudios han vinculado este fenómeno con la disfunción orgánica progresiva, causada por la traslocación bacteriana [1].

Tras los estudios de Shoemaker [30, 32] se asumió que los pacientes sépticos tenían un déficit de oxígeno, oculto o no, considerándose las elevadas cifras de lactato presentes en ellos como un marcador de este déficit. Estas cifras han sido usadas además para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento destinado a incrementar el transporte de oxígeno. Sin embargo, estudios recientes sugieren que ambos postulados son incorrectos.

La sepsis es un estado hipercatabólico en el que hay un aumento del trasporte de glucosa hacia la célula, con aumento de la glucólisis, la gluconeogénesis y la glucogenolisis. La glucólisis se realiza con mayor rapidez que la necesaria para el metabolismo oxidativo y, así, parte del piruvato producido no puede ser metabolizado en el ciclo de Krebs, acumulándose y convirtiéndose en lactato. Esto se considera actualmente como la causa principal de la elevación de las cifras de lactato, hipótesis que estaría avalada porque la relación L/P es normal en la sepsis [33], mientras que numerosos estudios clínicos y experimentales han sido incapaces de demostrar un aumento del consumo de oxígeno en pacientes o animales adecuadamente resucitados con líquidos. Estos datos cuestionan la validez científica del tratamiento encaminado a aumentar el trasporte de oxígeno a unos niveles surpranormales en pacientes sépticos. De hecho, hay al menos cuatro estudios que sugieren que este enfoque puede ser perjudicial [34-37].

2.1 Principios básicos

El shock séptico requiere una reposición de volumen rápida y vigorosa. Recientemente, el estudio de Rivers y col. [6] demostró un aumento de la supervivencia de los pacientes tratados agresivamente durante las primeras seis horas, incluso antes de su ingreso en una UCI. El algoritmo utilizado para el tratamiento de estos pacientes se muestra en la figura 1. Aunque el modo de realizar este tratamiento precoz puede ser discutido, parece indudable que la disminución de la mortalidad está directamente relacionada con la agresiva y precoz reposición de líquidos. Así, la principal diferencia entre los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento precoz y los controles fue una media de administración de fluidos de unos 1.500 mL más durante las primeras seis horas [38].

El tratamiento debería guiarse mediante parámetros que reflejen la perfusión orgánica y tisular. Así, la reposición de volumen debe mantenerse hasta alcanzar objetivos clínicos que reflejen el volumen intravascular. El trasporte de oxígeno debe garantizarse manteniendo una saturación arterial y una concentración de hemoglobina adecuadas, usando agentes vasoactivos para alcanzar objetivos fisiológicos y clínicos.

Los pacientes con sepsis grave o shock séptico deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Deben tener monitorizado el ECG de forma continua, así como la pulsioximetría y la diuresis. De manera intermitente pero frecuente, deben realizarse pruebas de laboratorio como gases arteriales, ionograma, hemograma, estado de la coagulación y concentración de lactato. En los estados de shock, la medición de la presión arterial mediante manguito es poco fiable, obligando a la medición directa mediante cateterización de una arteria. Estos catéteres también permiten medidas latido a latido, de manera que las decisiones terapéuticas se basan en información inmediata y reproducible. También facilitan la administración de grandes volúmenes de líquido y de agentes vasoactivos e inotrópicos. La cateterización derecha del corazón puede ser necesaria para la valoración de aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a la reposición de volumen, ya que los cambios hemodinámicos en el shock séptico ocurren rápidamente y la evaluación no invasiva frecuentemente estima de manera incorrecta las presiones de llenado y el gasto cardiaco.

Dado que el shock representa un fallo del sistema circulatorio para mantener un adecuado transporte de oxígeno y el metabolismo oxidativo, causando disfunción celular y orgánica, el objetivo último del tratamiento debe ser la restauración de la perfusión tisular y la normalización del metabolismo celular. El shock séptico es un tipo de shock distributivo y la hipoperfusión es debida no sólo a la hipotensión, sino también a una distribución anómala de un gasto cardiaco que suele estar aumentado. Por tanto, el tratamiento hemodinámico debe considerar el estado de la circulación tanto global como regional. Esta complejidad de la hemodinámica en la sepsis hace que los objetivos terapéuticos sean mucho más difíciles de definir que en otros tipos se shock en los que la hipoperfusión global es la patología predominante. Para complicar aún más las cosas, los mediadores de la sepsis pueden perturbar el metabolismo celular, conduciendo a una utilización del oxígeno y de otros nutrientes de forma inadecuada, a pesar de una correcta perfusión, por eso no se puede esperar que la corrección de las alteraciones hemodinámicas corrija totalmente esas otras alteraciones.

Aunque la complejidad del shock séptico ha producido mucha confusión y controversia, es posible formular una aproximación básica a su tratamiento hemodinámico, centrándose en que los principios básicos son más importantes que las recomendaciones específicas, que irán cambiando a medida que la fisiopatología de la sepsis vaya siendo mejor comprendida. De esta manera, aunque puede discutirse qué parámetros reflejan más eficazmente los efectos del tratamiento hemodinámico, está bastante claro que esos efectos pueden seguirse mediante una combinación de parámetros. De igual manera, aunque los objetivos específicos sean discutibles, el principio de que deben definirse los objetivos del tratamiento y  evaluar los resultados de manera dinámica no lo es. A pesar de la evolución del tratamiento a medida que se conoce mejor la fisiopatología de la sepsis, la noción de que el tratamiento debe dirigirse hacia objetivos definidos y específicos permanece como un principio fundamental [4].

El principal índice de perfusión global es la presión arterial media, preferiblemente a la sistólica, ya que refleja mejor la presión de perfusión orgánica. La hipotensión se define por unas cifras menores a 60 mm Hg, aunque los pacientes previamente hipertensos pueden sufrir hipoperfusión orgánica con cifras inferiores en 40 mm Hg a su presión habitual, incluso aunque estas sean superiores a 60 mm Hg.

Otros indicadores de hipoperfusión global son la oliguria, la alteración del sensorio, el retraso en el relleno capilar y la frialdad cutánea.

Aunque, debido a que refleja también alteraciones metabólicas, las cifras de lactato arterial no reflejan exactamente la hipoxia tisular, el aumento de su concentración tiene un valor pronóstico comprobado. La tendencia de la concentración de lactato es un mejor indicador que un valor aislado, y es un indicador pronóstico más fiable que otras variables derivadas del oxígeno [25].

La saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta es un indicador del balance entre el transporte y el consumo de oxígeno. Su valor depende del gasto cardiaco, el consumo de oxígeno, la concentración de hemoglobina, y la saturación de oxígeno arterial. El valor normal en pacientes críticos es del 70%, pero en la sepsis puede estar elevada debido a una mala distribución del flujo sanguíneo. En pacientes con unas demandas de oxígeno estables, en ausencia de hipoxia y de anemia, la disminución de la saturación venosa mixta refleja un descenso del gasto cardiaco. Se considera que unas cifras menores al 65% indican hipoperfusión, aconsejándose mantenerla al 70% [4].

Se valora la perfusión regional mediante índices de función orgánica. Así, como signos de hipoperfusión de los órganos correspondientes se consideran los signos de isquemia miocárdica (miocardio), la oliguria y la elevación de las cifras de urea y creatinina plasmática (riñón); las alteraciones de la conciencia (encéfalo), el aumento de la concentración de transaminasas, LDH y bilirrubina y la disminución de la concentración de albúmina y factores de la coagulación (hígado), las úlceras de estrés, el íleo y la malabsorción (intestino).

Sin embargo, todos estos signos pueden ser debidos también a disfunción orgánica debida a mediadores tóxicos de la sepsis, por lo que se han buscado métodos de medir la perfusión regional más directamente. La investigación se ha enfocado especialmente en la circulación esplácnica por su sensibilidad a la hipoxia y porque el incremento de la permeabilidad intestinal por la isquemia puede causar traslocación bacteriana.

Dentro de los métodos más sencillos para valorar la perfusión esplácnica está la tonometría gástrica, en especial la medición de la pCO2 de la mucosa gástrica, que se considera más fiable que el pH intramucoso, ya que éste se artefacta con el bicarbonato arterial [26].

Debido a que la pCO₂ intramucosa está influida parcialmente por la paCO2, se ha propuesto como principal variable de interés de la tonometría gástrica la diferencia entre ambas, a pesar de que tampoco esta variable es una medida directa de la hipoxia de la mucosa gástrica. Aunque la tonometría ha demostrado ser un buen predictor pronóstico en el paciente crítico, su utilidad como guía del tratamiento en el shock séptico no se ha demostrado. Recientemente con la capnografía sublingual, una técnica que es menos invasiva y más fácil de usar, se han conseguido medidas de la pCO2 tisular que se correlacionan bien con las obtenidas mediante topometría gástrica [40].

El objetivo de la reposición de volumen es la restauración de la perfusión tisular y la normalización del metabolismo oxidativo. El aumento del gasto cardiaco y del transporte de oxígeno es dependiente de la expansión de volumen. Esta expansión debe iniciarse con bolos encaminados a conseguir objetivos clínicos como una frecuencia cardiaca, una presión arterial media y una diuresis mínimas. La monitorización invasiva es necesaria cuando esos objetivos no se alcanzan rápidamente o cuando las reservas fisiológicas del paciente están comprometidas.

Esta administración de volumen suele conducir a una anemia con cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, que generalmente es bien tolerada. Pueden ser necesarias, no obstante, transfusiones de concentrados de hematíes en pacientes con enfermedad coronaria previa, con acidosis láctica que no remite o con desaturación de oxígeno venoso mixto (menos del 70%). No hay datos que permitan recomendar la transfusión para alcanzar un determinado nivel de transporte de oxígeno.

La PVC objetivo debe ser más elevada cuando el paciente se encuentra sometido a ventilación mecánica para compensar los efectos de la presión intratorácica aumentada.

No existe consenso sobre cuál es el mejor parámetro que refleja la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El más fácil de obtener y que puede ser suficiente durante las primeras horas es la PVC, aunque son ampliamente conocidas las condiciones que la invalidan como parámetro fiable. La presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar ha sido empleada durante años para la monitorización de la función del ventrículo izquierdo, pero su valor se ha puesto en entredicho desde que un estudio demostró un aumento de la mortalidad de los pacientes críticos asociada al uso del catéter se Swan Ganz [27].

Este aumento, si es que es real, puede ser debido a una mala valoración de los factores que influyen sobre las cifras de la PCP, como la PEEP y la  presencia de patología pulmonar, como a una mala identificación de la curva de PCP, una mala posición de la punta del catéter, distinta de la zona 3B de West o, incluso a un mal entrenamiento en el uso de este catéter. Recientemente se ha propuesto como nuevo índice el agua pulmonar extravascular, ya que su medición no se afecta por la ventilación mecánica ni por las alteraciones pulmonares, pero aún no hay estudios suficientes en pacientes sépticos para recomendarla rutinariamente [28].

Restaurar la presión de perfusión tisular es el objetivo inicial principal. Se considera que una reposición de líquidos agresiva es el mejor tratamiento inicial para la inestabilidad cardiovascular, de hecho, la hipotensión a menudo se controla con líquidos solos. Los requerimientos líquidos iniciales superan frecuentemente los 10 litros de cristaloides o los 4 litros de coloides en las primeras 24 horas.

Las líneas maestras del tratamiento del shock séptico no han variado apenas en los últimos treinta años. La primera sistematización del tratamiento del shock séptico fue el enfoque VIP, que con modificaciones menores continúa vigente en la actualidad. Posteriormente llamado VIP/PS, las letras corresponden al acrónimo de "ventilation", "infusion", "pump", "pharmacological" y "specific". Estas siglas sirven de regla mnemotécnica para la secuencia de prioridades de maniobras diagnósticas y terapéuticas en la que se basa el tratamiento general del shock: asegurar la ventilación y la oxigenación, administrar líquidos para conseguir un relleno vascular adecuado, restablecer la función cardiaca ("pump"), mejorar la perfusión con fármacos y establecer el tratamiento específico del foco [3].

La mayoría de los pacientes tienen un déficit de volumen intravascular importante y requieren de gran cantidad de líquidos para normalizarlo. La repleción del volumen en los pacientes con shock séptico produce una significativa mejoría de la función cardiaca y del transporte de oxígeno, mejorando así la perfusión tisular y revirtiendo el metabolismo anaeróbico. A pesar de la depresión miocárdica inducida por la sepsis, el índice cardiaco puede mejorar de un 25% a un 50% y en aproximadamente el 50% de los pacientes sépticos que están hipotensos inicialmente, la administración de volumen sola puede corregir la hipotensión y la inestabilidad hemodinámica. En la sepsis puede haber un aumento del volumen del espacio intersticial debido al aumento de la permeabilidad capilar, pero el relleno del tercer espacio, que puede ser importante en el shock hipovolémico, no lo es tanto en el shock séptico.

La importancia práctica de la complejidad de la hemodinámica en la sepsis es que los objetivos terapéuticos del tratamiento son mucho más difíciles de definir que en otras formas de shock en los que la hipoperfusión global domina la fisiopatología. En éstos, los índices de perfusión regional se correlacionan bien con los de perfusión global, y ambos pueden usarse para monitorizar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, en el shock séptico hay además una alteración del metabolismo celular que origina una inadecuada utilización del oxígeno y de otros nutrientes a pesar de una correcta perfusión, por lo que no se puede esperar que el tratamiento hemodinámico corrija por sí solo esas anomalías. Tampoco se puede esperar que los índices de perfusión global reflejen lo que ocurre en los órganos afectados. Por ello, el tratamiento debe ser controlado mediante la monitorización de una combinación de parámetros. El relleno vascular se puede conseguir mediante el empleo de soluciones cristaloides, coloides o con concentrados de hematíes [4].

El tratamiento inicial de la sepsis grave debe comenzar tan pronto como se reconozca el síndrome y no debe ser retrasado hasta el ingreso en la UCI. La elevación del lactato arterial identifica a aquellos pacientes no hipotensos en los cuales ya hay hipoperfusión tisular. Durante las primeras seis horas los objetivos iniciales deberían ser, según el trabajo de Rivers y las recomendaciones de la SCCM [5]:

• Una presión venosa central de 8 a 12 mm Hg

• Una presión arterial media de 65 mm Hg

• Una saturación venosa mixta o venosa central superior al 70%

• Una diuresis de 0,5 mL/Kg/h

Estas recomendaciones se basan en los hallazgos de un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2001, en el cual se consiguió una mejora de la supervivencia a los 28 días mediante esos objetivos [6]. El algoritmo de tratamiento seguido en ese ensayo puede verse en la figura 1. No obstante, en pacientes sometidos a ventilación mecánica, es recomendable ponerse como meta una PVC más elevada (de 12 a 15 mm Hg) para contrarrestar los efectos de una presión intratorácica más elevada. Este debe ser el objetivo también cuando existe una presión intraabdominal elevada [4].

Mientras que se considera imprescindible la medición directa de la presión arterial mediante un catéter intraarterial, las saturaciones de oxígeno venosa central y de cava superior se consideran equivalentes y son igualmente aceptables las mediciones continuas y las intermitentes mediante muestras remitidas al laboratorio, aunque estas últimas pueden obligar a múltiples extracciones sanguíneas durante las primeras horas [5].

Se consideran signos de efectividad del tratamiento en cuanto a relleno intravascular, el descenso de la frecuencia cardiaca y la tendencia al descenso de los niveles plasmáticos arteriales de lactato. En el ensayo citado estos objetivos se procuraban alcanzar mediante la administración secuencial de fluidos, concentrado de hematíes y dobutamina [6].

La carga inicial de líquidos recomendadas es de 500 a 1.000 mL de  cristaloides o de 300 a 500 mL de coloides durante 30 minutos, que se repiten hasta conseguir una presión sanguínea y una diuresis adecuada o hasta que existan signos de sobrecarga de volumen. Típicamente se necesitan unos volúmenes de 6 a 10 litros de cristaloides o de 2 a 4 litros de coloides [7].

Esta carga inicial de volumen es independiente de la necesidad posterior de mantener un alto ritmo de perfusión de líquidos, y necesita una evaluación más estrecha de los parámetros hemodinámicos y de la situación clínica del paciente para evitar la producción de un edema pulmonar. Debido a la venodilatación y al aumento de la permeabilidad capilar, la administración agresiva de líquidos debe continuar frecuentemente más allá de las primeras horas y es inevitable que se produzca un balance hídrico muy positivo. Este balance no es de utilidad para juzgar las necesidades de líquidos del paciente durante este periodo [4].

Aunque la controversia entre coloides y cristaloides es tan antigua como el tratamiento del shock y existen bastante ensayos clínicos y metaanálisis que los comparan, pocos de ellos se han hecho exclusivamente con pacientes en shock séptico y los resultados son difíciles de valorar. Recientemente se ha publicado el estudio SAFE, realizado con casi 7.000 pacientes críticos que fueron resucitados aleatoriamente con suero salino o albúmina al 4%. No se encontraron diferencias significativas entre las dos soluciones en cuanto a mortalidad a los 28 días, aunque hubo una tendencia a una menor mortalidad, no estadísticamente significativa, en los pacientes sépticos tratados con albúmina al 4% [8]. Por ello, no se recomienda un tipo de solución en especial y la elección debe basarse en otras consideraciones, como el precio o la capacidad de que se disponga para administrar grandes volúmenes en poco tiempo. Hay que tener en cuenta que los coloides tienen un volumen de distribución mucho menor y que por tanto, se necesita menos cantidad para alcanzar los objetivos.

El incremento en el gasto cardiaco y el transporte de oxígeno es proporcional a la expansión de volumen alcanzada. Cuando los objetivos hemodinámicos son los mismos, ambos tipos de soluciones son igualmente efectivas, aunque se requieren de dos a cuatro veces más volumen con cristaloides que con coloides y el periodo de tiempo necesario para alcanzar los objetivos hemodinámicos puede ser algo más largo.

Como cristaloides se consideran equivalentes la solución de Ringer lactato y el suero salino al 0,9%. El lactato contenido en la solución de Ringer es rápidamente metabolizado y no afecta significativamente al uso de las concentraciones de lactato plasmático como marcador pronóstico. El volumen de distribución de ambas soluciones es el compartimiento extracelular y, en condiciones ideales, un 25% permanece en el espacio intravascular, mientras que el resto se distribuye en el espacio extravascular. Se calcula que un litro de cristaloides proporciona una expansión de volumen intravascular de 100 a 200 mL. Las cantidades que son típicamente necesarias durante las primeras 24 horas del tratamiento del shock séptico son del rango de los 6 a los 10 litros y dan lugar a hemodilución y a disminución de la presión oncótica plasmática.

Aunque la experiencia en el shock séptico es limitada, se han empleado también soluciones salinas  hipertónicas que tienen la ventaja teórica de mejorar la contractilidad cardiaca y la dilatación precapilar, aunque con el riesgo de producir una situación de hipertonicidad [4].

Hay varias soluciones disponibles, pero las más empleadas son la albúmina, el plasma fresco congelado y el hidroxietilalmidón.

La concentración orgánica de albúmina es de 4 a 5 g/Kg, de los cuales un 40 o 45% está en el espacio intravascular y un 55 o 60% en el espacio extravascular. En determinados casos, como en el shock séptico, puede darse una distribución anómala. La semivida plasmática es de 19 días. Su síntesis y catabolismo están regulados por feed-back. La eliminación es principalmente intracelular mediante proteasas lisosómicas. Durante las dos horas siguientes a la infusión, menos del 10% del volumen infundido abandona el espacio intravascular en condiciones normales. Como consecuencia, aumenta el volumen de la primera a tercera hora después de la administración. Un litro de una solución al 5% (que tiene una presión oncótica de 18 a 20 mm Hg) proporciona una expansión de volumen de 500 a 1000 mL. Cuando se usa a concentraciones mayores, como al 20%, la expansión de volumen depende de la movilización de líquido del espacio intersticial, pero esta movilización puede ser mucho menor de la esperada en situaciones de aumento de la permeabilidad vascular, como ocurre en la sepsis, por lo que es recomendable usarla al 5% (en el estudio SAFE se empleó al 4%). El único preparado de albúmina disponible en España contiene 100 mL de una solución al 20% pero normalmente, el servicio de Farmacia hospitalaria puede hacer soluciones al 5%.

Los hidroxietilamidones son coloides artificiales derivados de un almidón céreo compuesto casi por completo por amilopeptina. El hidroxietilalmidón, además de su efecto como expansor plasmático, produce un incremento del gasto cardiaco, de la presión arterial y del índice del trabajo ventricular. También afecta a la activación endotelial a través de mecanismos poco conocidos. En los pacientes con sepsis reduce la liberación de moléculas de adhesión, comparado con la albúmina, quizás por reducción del daño y de la activación celular endotelial. Puede causar disminución del factor VIII de manera dosis-dependiente, así como prolongación del tiempo parcial de tromboplastina, acciones que pueden ser debidas a dilución de factores. Puede tener efecto inmunosupresor por depósito a largo plazo de las partículas de hidroxietilalmidón de mayor peso molecular en el sistema retículoendotelial.

El hidroxietilalmidón al 6% es equivalente a la albúmina al 5% en cuanto a cantidad de líquido necesario para la resucitación hemodinámica [4].

En ausencia de otras circunstancias como una enfermedad coronaria, hemorragia o acidosis láctica, la transfusión de concentrado de hematíes no está indicada con cifras de hemoglobina superiores a 7 g/dL y el objetivo debería ser mantenerlas entre 7 y 9. Esto viene avalado por un ensayo clínico que demostró que el umbral de los 7 g/dL no se asocia con un aumento de la mortalidad y que cifras entre 7 y 9 son adecuadas para la mayoría de los pacientes críticos. Aunque las transfusiones aumentan el transporte de oxígeno, esto no suele corresponderse con un aumento del consumo en los pacientes sépticos [9, 10].

Esta recomendación no incluye la resucitación inicial del shock séptico, en la cual el objetivo es un hematocrito de al menos el 30% en aquellos pacientes que tienen una saturación venosa central de oxígeno baja.

Es importante tener en cuenta que la sangre envejecida puede ocasionar por la mayor rigidez de sus hematíes, un descenso del pH gástrico intramucoso y puede acentuar las anomalías reológicas presentes en la sepsis. Las transfusiones tienen además un conocido efecto inmunosupresor.

No hay estudios que valoren la utilidad del plasma como tratamiento volumétrico en ausencia de alteraciones de la coagulación. Aunque las disponibilidades y el precio del plasma varían de un país a otro, las sociedades de hematología solo recomiendan su empleo en casos de coagulopatía con déficits documentados de factores de la coagulación (aumento del tiempo de protrombina o del INR o del tiempo parcial de tromboplastina) y ante la presencia de hemorragia o la necesidad de una intervención quirúrgica [4].

La infusión de líquido en las cantidades tratadas no está exenta de riesgos. Las complicaciones más frecuentes son los edemas pulmonar y sistémico. La producción de estos edemas se relaciona con tres factores:

• Aumento de la presión hidrostática

• Disminución de la presión oncótica

• La alteración de la permeabilidad vascular que se produce en el shock séptico.

La importancia del mantenimiento de la presión oncótica plasmática es la principal mantenedora de la larga controversia entre coloides y cristaloides. En estudio experimentales ya antiguos, el descenso de la presión oncótica originó un flujo de líquido hacia el espacio extracelular en los pulmones y disminuyó el nivel de presión hidrostática necesario para que aumentara el agua pulmonar extravascular. Estos hallazgos no han podido reproducirse en todos los estudios clínicos que lo han intentado y parece que no se produciría un aumento del agua pulmonar extravascular mientras que las presión capilar pulmonar se mantenga en niveles bajos. Por ello, cuando se necesitan elevar esas presiones para mejorar la función cardiaca los coloides pueden tener una ventaja teórica al mitigar el flujo de líquido al espacio extravascular.

De un 30% a un 60% de los pacientes en shock séptico desarrollan un SDRA. En esta situación, en la que la permeabilidad vascular está aumentada, las partículas coloidales podrían emigrar al intersticio y favorecer al retención de líquidos en él, empeorando el edema y la función pulmonar. Sin embargo, tampoco se ha observado esta situación teórica en los ensayos clínicos practicados [4].

El edema sistémico es una complicación muy frecuente en la sepsis y en el shock séptico. Este edema puede reducir la disponibilidad celular de oxígeno al aumentar la distancia entre de difusión del oxígeno hasta las células, pero esto no ha sido comprobado en estudios clínicos [4].

Cuando la administración de líquidos no consigue restaurar la presión arterial ni la perfusión de los órganos, deben emplearse agentes vasopresores. También pueden ser necesarios transitoriamente durante la administración de volumen, antes de conseguir un relleno vascular suficiente, cuando la hipotensión pone en riesgo la supervivencia. Aunque estos fármacos pueden disminuir el flujo de sangre en algunos órganos, su efecto final depende de la suma de sus efectos directos (vasoconstricción) y del aumento conseguido en la presión de perfusión de los diferentes órganos afectados. Cuando la autorregulación ha fallado, como ocurre en el shock séptico, el flujo depende de la presión de una manera lineal y la perfusión de los órganos comprometidos debe asegurarse mediante el aumento de la presión arterial.

Aunque el vasopresor puede tener además un efecto inotrópico positivo, desde un punto de vista práctico, su acción debe titularse para conseguir una presión arterial media suficiente sin deteriorar el volumen sistólico. Si esto ocurriera, debe disminuirse la dosis y considerarse el uso de dobutamina. Si es el ventrículo derecho el afectado por la perfusión del agente vasoactivo, deben mantenerse las resistencias vasculares pulmonares en el nivel más bajo posible compatible con la restauración de la hemodinámica sistémica normal [13].

Durante la perfusión de agentes vasoactivos debe prestarse particular atención a sus efectos sobre los lechos renal y gastrointestinal. La diuresis y el aclaramiento de creatinina aumentan normalmente a medida que aumenta la presión arterial media, como atestiguan cierto número de ensayos clínicos. La presión media adecuada que debe conseguirse depende de las cifras previas del paciente y puede ser tan elevada como 75 mm Hg, sin embargo, se aconseja mantenerla al mínimo requerido para restablecer la diuresis, lo cual suele conseguirse con cifras entre 60 y 65 mm Hg [14].

El tracto gastrointestinal, especialmente su lecho vascular y la integridad de la mucosa intestinal, tienen un papel clave en la patogénesis del fallo multiorgánico en la sepsis. El efecto de los diferentes agentes vasoactivos sobre la circulación esplácnica varía, lo cual puede tener una importancia teórica en la selección del fármaco.

Como agentes vasoconstrictores se han utilizado la dopamina, la noradrenalina, la adrenalina, la fenilefrina y la vasopresina principalmente. Sin embargo, como fármacos de primera línea se consideran exclusivamente a los dos primeros. No hay estudios de alta calidad que permitan recomendar una u otra y así, la discusión sobre cual es la mejor en el shock séptico dura ya años.

La dopamina se introdujo en la década de 1960 y ha sido el agente vasoactivo más ampliamente usado en las UCI desde que el trabajo de Goldberg mostró una mejoría en la supervivencia a corto plazo en la sepsis y en el shock cardiogénico [15].

La dopamina es un betaadrenérgico más potente que la noradrenalina, que aumenta el gasto cardiaco y la presión arterial mediante un aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca. Además, aumenta selectivamente la perfusión de los lechos renal y esplácnico. Esta catecolamina endógena afecta a los receptores de las catecolaminas de manera diferente de una manera dosis dependiente. A un ritmo de perfusión de 0,5 a 2 μg/Kg/min tiene efectos predominantemente dopaminérgicos; de 2 a 5 μg/Kg/min la acción es predominantemente dopaminérgica (del 80% a 100%) pero empieza a haber efectos betaadrenérgicos; de 5 a 10 μg/Kg/min los efectos son predominantemente betaadrenérgicos y comienzan a aparecer efectos alfa y ambos efectos están presentes a dosis entre 10 y 20 μg/Kg/min. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esos rangos de dosis no son valores de corte en los cuales unos receptores se activan a expensas de otros, sino rangos dentro de los cuales predomina un efecto u otro con amplia variación interindividual. Además, el aclaramiento plasmático de la dopamina es mucho menor en el paciente crítico y hay también una considerable variación interindividual entre la correlación de los niveles plasmáticos y la tasa de infusión [16].

La dopamina es muy efectiva para aumentar la presión arterial media en pacientes que siguen hipotensos tras una adecuada reposición de volumen. Dado que este aumento se debe principalmente a un aumento del gasto cardiaco, la dopamina puede ser especialmente útil en pacientes con función cardiaca comprometida. Sin embargo, sus efectos taquicardizante y arritmogénico son más prominentes que con otros vasopresores. La dopamina también aumenta la presión capilar pulmonar, por aumento del retorno venoso, y el shunt intrapulmonar, probablemente porque el aumento del gasto cardiaco reabre capilares de zonas poco ventiladas.

El trabajo de Goldberg también sugería un efecto protector sobre la función renal de las dosis bajas de dopamina y así, este fármaco ha sido ampliamente usado en la UCI para proteger al riñón de la hipoperfusión. Este efecto ha sido repetidamente cuestionado a medida que se comunicaban en ensayos realizados con voluntarios sanos cada vez más efectos adversos y hoy día el uso de la dopamina a bajas dosis como protección renal no tiene lugar en el tratamiento del shock [17, 18].

Datos recientes ponen también en duda que la dopamina tenga efecto protector sobre la perfusión esplácnica, e indican que incluso puede tener un efecto negativo sobre el consumo de oxígeno en el área esplácnica [19].

Entre los efectos indeseables de la dopamina que se han ido documentando a lo largo del tiempo, destacan la supresión de la función hormonal de la hipófisis anterior, agravando la incapacidad para el anabolismo de los pacientes sépticos, el deterioro de la función inmune y la depresión de la actividad de los centros respiratorios [20].

La noradrenalina es un potente agonista alfa1-adrenérgico con menor efecto beta que la dopamina. Aumenta la presión sanguínea principalmente mediante el aumento de las resistencias vasculares sistémicas con menores efectos sobre la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico que la dopamina. Tradicionalmente se ha restringido el uso de la noradrenalina en el shock por temor a producir una excesiva vasoconstricción que pudiera dar lugar a una hipoperfusión de los órganos, dejándose como un vasoconstrictor de segunda fila que se usaba cuando otros fallaban. Estos temores no se han visto confirmados en estudios recientes y actualmente se consideran a las dos aminas como fármacos de primera línea en el tratamiento del shock [21, 22].

La noradrenalina además, tiene un efecto vasopresor más potente que la dopamina y es más efectiva que ésta para recuperar la presión arterial en los pacientes sépticos. Produce menos taquicardia y no afecta a la función hipofisaria ni a la  respiratoria. Sólo hay un ensayo clínico aleatorizado que compare directamente la noradrenalina con la dopamina e incluye un bajo número de pacientes (sólo 32). En él, la noradrenalina a 1,5 μg/Kg/min fue efectiva en un 93% de los casos para normalizar y mantener la hemodinámica normal, mientras que la dopamina a dosis de 10 a 25 μg/Kg/min, sólo lo fue en un 31% de los casos [41].

En pacientes hipotensos con hipovolemia, como en el shock hipovolémico, los efectos vasoconstrictores de la noradrenalina pueden producir isquemia renal. En el shock séptico hiperdinámico, sin embargo, la noradrenalina tiene un efecto mayor sobre la arteriola eferente del glomérulo que sobre la aferente, aumentando la fracción de filtración. Así, algunos estudios han mostrado que la noradrenalina sola o en combinación con la dobutamina, aumenta la diuresis, el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento osmolar en pacientes con shock séptico [42-45].

En un estudio se ha observado un descenso en las cifras de lactato en pacientes tratados con este fármaco [41]. El conjunto de estos datos sugieren que la noradrenalina no empeora la oxigenación tisular en el shock séptico y que incluso puede mejorarla.

En cuanto a los efectos sobre la circulación esplácnica, los datos son contradictorios, aunque los correspondientes a los estudios más modernos muestran que, a pesar de la reducción en el flujo esplácnico que puede producirse, el consumo de oxígeno no varía y el pHi de la mucosa gástrica se eleva [45].

La vasopresina es un vasopresor que tiene además efecto antidiurético, gastrointestinal y termorregulador, además de estimular la secreción de corticosteroides. A concentraciones bajas induce vasodilatación en la circulación cerebral, coronaria y pulmonar. En el shock séptico hay un aumento precoz transitorio de su concentración plasmática, seguido rápidamente por una disminución a niveles muy bajos comparados con otras causas de hipotensión. El empleo de vasopresina reduce las necesidades de otros vasopresores, aumenta la diuresis y disminuye las resistencias vasculares pulmonares. Las dosis de más de 0,04 unidades por minuto pueden dar lugar a efectos adversos, probablemente relacionados con vasoconstricción excesiva. Los estudios existentes hasta la fecha son pequeños y enfocados a objetivos fisiológicos, por lo que su empleo no se puede recomendar como rutinario hasta que no se realicen ensayos clínicos con objetivos clínicos como fallo de órganos o mortalidad [24].

Todos los estudios realizados hasta la fecha menos uno han empleado como fármaco la arginina-vasopresina humana. La lisina-vasopresina o terlipresina, que es la vasopresina presente en el cerdo, se ha probado en un pequeño ensayo clínico en pacientes con shock séptico refractario a las catecolaminas, a la hidrocortisona y al azul de metileno, observándose una mejoría de la presión arterial durante las primeras cinco horas y permitiendo la retirada total o parcial de las catecolaminas [46].

Todas las catecolaminas pueden producir taquicardia, especialmente en pacientes a los que no se ha administrado un volumen de líquidos adecuado. Igualmente pueden producir otras taquiarritmias. En pacientes con enfermedad coronaria, la producción de vasoconstricción coronaria puede dar lugar a un síndrome isquémico e incluso a un infarto, especialmente con la vasopresina.

Cuando la disfunción miocárdica es significativa, una vasoconstricción excesiva puede dar lugar a una disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, del gasto cardiaco y del transporte de oxígeno. Si esto ocurre, debe disminuirse la dosis del vasopresor y considerarse el uso de dobutamina. La vasoconstricción también puede dar lugar a isquemia de los miembros y a necrosis distales.

La administración de fármacos vasoactivos puede empeorar el flujo esplácnico, dando lugar a úlceras de estrés, íleo, malabsorción e incluso necrosis mesentérica [32]. La integridad de la mucosa intestinal es una clave en la patogénesis del fallo multiorgánico. Debe intentar evitarse por ello los episodios de acidosis intramucosa, que puede detectarse por un descenso del pHi o un ascenso de la pCO₂ de la mucosa gástrica, medidos mediante tonometría gástrica, aunque no hay estudios que demuestren un descenso de la mortalidad con el tratamiento dirigido por estas mediciones.

Debido a la complejidad etiológica de la depresión miocárdica en la sepsis, su tratamiento es también complejo. Es aconsejable la medida del gasto cardiaco, aunque esa medida debe ser interpretada en el contexto clínico de cada paciente. Así, aunque el shock séptico es un estado hiperdinámico, los pacientes con patología cardiaca previa pueden tener limitada su capacidad para aumentar el gasto cardiaco, de manera que un gasto normal o incluso algo disminuido, puede suponer una respuesta hiperdinámica. Por ello, el gasto debe valorarse dentro del conjunto de otros índices de perfusión global.

Así, cuando la hipoperfusión global se manifiesta por una saturación venosa mixta de oxígeno disminuida, esta medida debe seguirse como índice de la eficacia del tratamiento inotrópico. Igualmente, aunque la hiperlactacidemia de la sepsis y el shock séptico tienen un origen complejo, el descenso de las cifras de lactato que sigue a la instauración del tratamiento inotrópico es un fiable índice de buen pronóstico.

Aunque los pacientes sépticos están hipercatabólicos y pueden requerir niveles elevados de trasporte de oxígeno para mantener su metabolismo oxidativo, la teoría de la “dependencia patológica del oxígeno” formulada en los años ochenta está actualmente desacreditada. Aunque el índice cardiaco y el de transporte de oxígeno se correlacionan bien con la supervivencia, no está claro si la mejoría en esos índices son la causa de la supervivencia o, por el contrario, representan solamente marcadores pronósticos. Por ello, no se recomienda elevar el índice cardiaco hasta unos valores arbitrariamente predefinidos. Más aún, dos amplios ensayos clínicos en pacientes con sepsis grave no han conseguido demostrar ningún beneficio con el aumento del transporte de oxígeno hasta unos niveles supranormales [11, 12]. El objetivo del tratamiento inotrópico debe ser mantener un índice cardiaco adecuado, una presión arterial media y una diuresis suficiente y una saturación venosa mixta de oxígeno que asegure la inexistencia de hipoperfusión tisular.

Como agentes inotrópicos, se han utilizado en el shock séptico la dopamina, la dobutamina, el isoproterenol y la adrenalina, pero sólo los dos primeros se consideran de utilidad actualmente, utilizándose solos o en combinación.

La dopamina, como se ha demostrado en varios estudios clínicos, aumenta el índice cardiaco de los pacientes en shock séptico en un rango que va del 4% al 44%. Este aumento se hace principalmente a expensas de un aumento de la frecuencia cardiaca y en un rango de dosis entre los 3 y los 12 μg/Kg/min. A mayores dosis no se consiguen aumentos lineares de la función cardiaca [47].

La dobutamina es la mezcla racémica de dos isómeros, el isómero D con efectos adrenérgicos β₁  y β₂ y el isómero L con efectos adrenérgico α₁ y β_1. El efecto predominante es inotrópico por la estimulación de los receptores β_1.

Las dosis ensayadas en el shock séptico varían entre los 2 y los 28 μg/Kg/min, habiéndose conseguido un aumento del índice cardiaco del 12% al 61%. La dobutamina mejora la función de ambos ventrículos de manera semejante, a diferencia de la dopamina que actúa principalmente mejorando la función izquierda [48].

La dobutamina no tiene influencia en la distribución del flujo sanguíneo, por lo que el objetivo principal de su uso es aumentar la presión de perfusión en todos los órganos, especialmente en riñones e intestino delgado.

Otros agentes inotrópicos, como la adrenalina, el isoproterenol o algunos inhibidores de la fosfodiesterasa han sido probados en el shock séptico, pero los estudios son escasos y con pocos pacientes y se han usado en combinación con otros agentes, por lo que no se pueden establecer conclusiones sobre su utilidad.

En pacientes sépticos en los que el tratamiento de reposición líquida ha sido insuficiente, todos los agentes inotrópicos pueden causar taquicardia u otras arritmias. En pacientes con enfermedad coronaria, el aumento en el consumo de oxígeno miocárdico puede precipitar un síndrome isquémico miocárdico. Además, una dosificación excesiva puede ocasionar una necrosis en bandas, independientemente de la presencia de enfermedad coronaria.

La administración de agentes inotrópicos con actividad vasopresora puede empeorar el flujo sanguíneo en el lecho esplácnico [32, 49].

La base del tratamiento hemodinámico del shock séptico sigue siendo una infusión adecuada de volumen. Un estudio reciente confirma además que el comienzo precoz de este tratamiento influye sobre la mortalidad de manera significativa. En este estudio se aplicaron otras medidas terapéuticas, pero la principal diferencia entre el grupo tratado y el de control fue la cantidad de líquidos administrados durante las primeras seis horas. Los fármacos vasopresores de elección siguen siendo la dopamina y la noradrenalina, mientras que la dobutamina es el agente inotrópico de elección. Aunque el tratamiento del paciente con sepsis grave o shock séptico debe comenzarse lo antes posible, estos pacientes deben ser ingresados en una UCI, ya que la complejidad de la monitorización que necesitan para su tratamiento, la rapidez con que deben realizarse los cambios en el tratamiento y la agresividad de éste, implican medios que solo en una UCI están disponibles.

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Ramón Díaz-Alersi Roseti
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.

Palabras clave: Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Tratamiento hemodinámico, Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina, Vasopresina, Albúmina, Fluidoterapia.

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