http://remi.uninet.edu/2005/03/REMI0838.htm
Insuficiencia suprarrenal en el paciente crítico: papel del etomidato
Artículo Original: Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L, Levy B, Bollaert PE. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med 2005 Feb 10; [Epub ahead of print]. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El etomidato es quizá el hipnótico más empleado en la actualidad en la secuencia rápida de intubación, por ser el que menos inestabilidad hemodinámica produce en enfermos comprometidos; su principal inconveniente es que produce insuficiencia suprarrenal, que puede durar más de 24 horas después de la administración de una dosis única. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la insuficiencia suprarrenal "relativa" (ISR), definida como el hallazgo de una respuesta pobre a la administración de ACTH, es un hallazgo frecuente, encontrado en aproximadamente la mitad de los pacientes con shock séptico, aunque se ignora qué factores influyen en su aparición, que se asocia a un mayor riesgo de mortalidad; asimismo, se ha encontrado que el tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona puede reducir la mortalidad de los pacientes con shock séptico e ISR. La identificación de los factores de riesgo de ISR puede permitir el desarrollo de medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas eficaces.
Resumen: En un estudio prospectivo se estudiaron los factores de riesgo de ISR en pacientes críticos que requirieron intubación durante más de 24 horas. Se consideró ISR un aumento en los niveles de cortisol menor de 9 mcg/dl con respecto al valor basal después de estimulación con 250 mcg de ACTH, prueba realizada a las 24 horas de la intubación. Se incluyeron 62 pacientes, y casi la mitad (el 43,5%) presentaron una respuesta disminuida a la administración de ACTH. Estos pacientes presentaban mayor gravedad, más disfunción de órganos, hipotensión y dependencia de catecolaminas. En análisis multivariante realizado mediante regresión logística, se encontró que el único factor independientemente asociado a la aparición de ISR fue la administración previa de etomidato para la intubación, mientras que no lo fueron las puntuaciones de gravedad o de disfunción de órganos, y ser mujer fue un factor protector. El etomidato aumentó 12 veces la oportunidad de presentar ISR. La mortalidad en UCI fue 70% en los pacientes con ISR y 31% en los pacientes con respuesta normal a la administración de ACTH. Esto sugiere que el etomidato es el principal responsable de la ISR en los pacientes críticos, y plantea la hipótesis de que el uso de etomidato pueda estar implicado en un exceso de mortalidad en dichos pacientes.
Comentario: Hace ya 20 años se comprobó que la infusión continua de etomidato como sedante casi doblaba la mortalidad de los pacientes críticos, pese a lo cual este fármaco se ha convertido en el hipnótico de elección para la secuencia rápida de intubación, debido a su perfil hemodinámico; sin embargo, es probable que el fármaco que menos inestabilidad hemodinámica produce durante la inducción para la intubación de los pacientes en shock, pueda ser responsable de un exceso de mortalidad en dichos pacientes. En el enfermo con inestabilidad hemodinámica que requiere intubación no existen muchas alternativas farmacológicas al etomidato, pero quizá éste debería ser sustituido por propofol o ketamina en pacientes con shock séptico, o, de lo contrario, emplearse sistemáticamente hidrocortisona en los pacientes que han recibido etomidato como fármaco inductor. En un editorial acompañante [1], Annane reclama que los intensivistas abandonen definitivamente el uso de etomidato; quizá es prematuro declarar culpable a este fármaco, pero las pruebas existentes lo colocan sin duda en el banquillo de los acusados.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
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Marzo 2005
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Palabras clave: Insuficiencia suprarrenal aguda, Enfermos críticos, Etomidato.