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Papel del intensivista fuera de la UCI
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Abizanda R,
Reig R. La UCI fuera de la UCI. [REMI 2005; 5
(4): A29A]
Cabre, L. El papel del intensivista fuera
de la UCI / Despedida. [REMI 2005; 5 (4):
A29B]
Comentario: Eugenio de Zayas Alba
El año 2002 se aprobó en la asamblea de la SEMICYUC el
plan estratégico de la sociedad, y entre otros temas se incluía el
papel del médico intensivista fuera de la UCI.
Ha sido durante este tiempo que se ha difundido este
concepto, en diferentes foros: la necesidad de salir de las paredes de la
UCI, ya que nuestro conocimiento no se ha de limitar solo a los enfermos
ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva.
Es cierto que muchos servicios de Medicina Intensiva (SMI) colaboran en funciones
asistenciales y docentes fuera de la UCI. Así por ejemplo los cursos de RCP o de FCCS,
entre otros muchos: la participación en los equipos de RCP, en las emergencias extrahospitalarias, el control de la
nutrición parenteral en las plantas de hospitalización, la realización de la
ecocardiografía cardíaca, la colocación de marcapasos, etc... La variabilidad
es importante, y la actividad desempeñada por los intensivistas depende del hospital, de la comunidad autónoma y por qué
no decirlo, de las ganas que tenga el personal médico de realizar
actividades fuera de la UCI.
En esta discusión vamos a centrarnos en dos actividades
hospitalarias en que el intensivista puede jugar un papel importante.
1. Equipo de
emergencias médicas intrahospitalario
Se trata de un tema emergente, sobre el que disponemos
de varias publicaciones recientes.
De todos es conocido el trabajo de Rivers E y col. [1], en el que se ponía de manifiesto la necesidad de
tratar de forma precoz los pacientes afectos de sepsis en el propio
servicio de urgencias. Se conseguía disminuir la mortalidad de un 46,5 % a
un 30,5% (p = 0,009). Este trabajo ha sido de base para las recomendaciones
de las guías actuales del tratamiento de la sepsis.
Pronovost [2] y col. han señalado cómo la puesta en
práctica de distintas intervenciones médicas de eficacia probada pueden
salvar gran cantidad de vidas; de entre todas ellas, la que más vidas
salva es que el personal médico de la UCI sea especialista en medicina
intensiva (tabla I)
|
Tabla I: Muertes evitables con la
aplicación universal de 5 medidas terapéuticas en enfermos críticos
|
| |
|
Intervención |
Pacientes |
NNT |
Incidencia |
No reciben tratamiento |
Muertes evitables (*) |
| Intensivistas |
Enfermos críticos |
25 |
4.400.000 |
76,5% |
134.640 |
| Proteína
C activada |
Sepsis grave de alto riesgo |
16,4 |
190.000 |
89% |
10.311 |
| Hidrocortisona |
Shock séptico |
10 |
101.112 |
50% |
5.056 |
| Control
estricto de glucemias |
Enfermos críticos |
29,4 |
484.000 |
75% |
12.347 |
| Ventilación con volumen
bajo |
Lesión pulm.
aguda y SDRA |
11,4 |
89.000 |
70% |
5.465 |
| |
|
|
|
Total: |
167.819 |
|
(*) MUERTES EVITABLES: Fallecimientos que se evitarían cada año en USA si
las medidas terapéuticas se implantaran en todos los casos en que están
indicadas. |
Los pacientes que presentan parada cardio
respiratoria (PCR) en el hospital han tenido previamente entre un 50% y un 84% de los casos
alguna inestabilidad fisiológica. Es por esto que si se corrige esta
anormalidad podríamos evitar un número importante de paradas cardíacas intra hospitalarias.
Scales y col. [3] presentan un
estudio retrospectivo en el que se demuestra qué hubiese sucedido si un
número determinado de pacientes hubiesen ingresado antes en el servicio y
así evitar muertes.
El trabajo más interesante posiblemente es el de Bellomo
y col. [4], que demuestran que teniendo un
equipo de emergencias médicas se conseguía una disminución del
número de PCR y de la mortalidad.
El equipo de emergencias médicas (EEM) no es más que un equipo de reanimación cardio
pulmonar en que han cambiado los criterios de llamada, formado por un
médico y una enfermera de Medicina Intensiva.
Los criterios de llamada son los siguientes:
-
Miembro del
equipo intranquilo por el paciente
-
Cambio agudo
en FC < 40 ó > 130 lpm
-
Cambio agudo
en la TAS < 90 mm Hg
-
Cambio agudo
en la FR < 8 ó > 30 rpm
-
Cambio agudo
en la pulsioximetria < 90% a pesar de administración de O2
-
Cambio agudo
en el estado de conciencia
-
Cambio agudo
en la diuresis < 50 ml en 4 horas
Con este sistema después de un tiempo de aprendizaje en
las plantas de hospitalización se conseguía una disminución del 65% en las
paradas cardíacas y un 25% de la mortalidad.
Priestley y col. [5]
también demuestran una disminución de la mortalidad siguiendo una
metodología similar, aunque no de la estancia media.
Ball y col. [6] con un sistema similar disminuyen las readmisiones en UCI.
Parr y col. [7] señalan que
el EEM identifica pacientes que están agudamente enfermos. Una proporción
elevada de estos pacientes precisan ingreso en UCI, pero también identifica pacientes
que precisan órdenes de no reanimación. De las 713 llamadas que recibieron
sobre 559 pacientes, el 45 % fueron ingresados en UCI.
Pittard [8] en un estudio realizado en plantas de
cirugía encontró que la puesta en marcha de un EEM se asoció a una disminución de
los ingresos urgentes en
UCI desde el 58% hasta el 43 % (p = 0,05). Los pacientes que motivaron los
avisos por emergencias tuvieron una reducción de la estancia media en UCI
de 7,4 a 4,8 días, una reducción de la mortalidad (del 28,6% al 23,5%, p = 0,05) y
de las readmisiones (del
5,1% al 3,3%, p = 0,05).
Nassau [9] encontró que utilizando una escala similar al SOFA
que posibilitaba
avisar al EEM cuando dicha puntuación era superior a una cifra determinada
muchos pacientes con sepsis podían ser tratados adecuadamente en planta.
En la página web del Institute for
Healthcare Improvement (IHI) [10] se presentan seis medidas con las que se pueden
salvar 100.000 vidas anuales en USA. La primera recomendación es
precisamente la puesta en marcha de estos equipos de EEM.
Las anteriores experiencias sobre la utilidad del EEM, también llamado
"Outreach Team", invitan a explorar su introducción en nuestro medio; en breve
lo vamos a poner en marcha en nuestro
hospital. En la actualidad estamos realizando la formación del personal de
planta correspondiente. Así mismo diariamente se comentan en el SMI todos
los pacientes del hospital que cumplen estos criterios y que serían
subsidiarios de la actuación del EEM. La idea es saber cuántos se
podrían beneficiar en horas en las que podemos prestar este servicio desde
el SMI, que es de 8 de la mañana a 10 de la noche los días laborables. Los
resultados no los tendremos hasta dentro de un mes aproximadamente.
2. Seguimiento
de pacientes fuera de la UCI
El seguimiento de pacientes fuera de la UCI es otra
actividad que los profesionales del enfermo crítico podemos realizar en
las plantas de hospitalización. La experiencia en el Hospital de Barcelona
(HB) consiste en llevar pacientes en plantas con las siguientes
características:
-
El
seguimiento se realiza a
petición del SMI al médico responsable del paciente en planta o
viceversa
-
Características especiales del Hospital de Barcelona
-
Pacientes de
larga estancia en SMI
-
Pacientes “no
apetecibles”
-
Pacientes de
riesgo según la especialidad de destino
-
Pacientes de
REA que según unos criterios basados en trabajos previos [11] y modificados por nosotros, son subsidiarios de ser
atendidos por especialistas de Medicina Intensiva en la propia REA o
trasladados al SMI
La experiencia actual, de solo unos pocos
meses, es la siguiente:
-
Dos pacientes
de neurocirugía
-
Una paciente
de neurología (intoxicación por talio)
-
Un síndrome
de HELLP
-
Insuficiencia
renal post shock hemorrágico obstétrico
-
Pancreatitis
necrohemorrágica
-
Mediastinitis
tras cirugía con circulación extracorpórea
-
Una paciente
afecta de shock séptico (pielonefritis), que recibía proteína C
-
Varios
pacientes de Medicina Interna y neumología
-
Pacientes
dados de alta con Limitación del Esfuerzo Terapéutico
-
Pacientes de
urgencias evaluados por SMI e ingresados en planta de hospitalización
hasta su estabilización
3. Conclusión
Las dos anteriores actuaciones tienen los siguientes
inconvenientes y ventajas:
Inconvenientes
Ventajas
-
Mejor
comunicación con el resto de los especialistas, en especial con
especialidades quirúrgicas
-
Seguimiento
de pacientes
-
Satisfacción
del paciente y familia
-
Consulta al
SMI de igual forma que otros servicios
El proyecto ULISES que se iniciará en breve podrá
demostrar si esta actividad fuera de nuestras paredes es útil para los
enfermos afectos de Fracaso Multi Orgánico (FMO), en cuando a
supervivencia y calidad de vida se refiere.
4. Bibliografía
-
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler
J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345: 1368-1377. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Pronovost PJ,
Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions
to reduce mortality among patients treated in Intensive Care Units. J Crit
Care 2004; 19: 158-164. [Resumen]
[Artículos
relacionados Medline]
-
Scales DC,
Abrahamson S, Brunet F, Fowler R, Costello J, Granton JT, McCarthy MK,
Sibbald WJ, Slutsky AS. The ICU outreach team.
J
Crit Care. 2003;18: 95-106. [Medline]
[Artículos
relacionados]
-
Bellomo R,
Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Silvester W, Doolan
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Med J Aust 2003; 179: 283-287. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo] [PDF]
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Priestley G,
Watson W, Rashidian A, Mozley C, Russell D, Wilson J, Cope J, Hart D, Kay
D, Cowley K, Pateraki J. Introducing Critical Care Outreach: a ward-randomised
trial of phased introduction in a general hospital.
Intensive Care Med 2004; 30: 1398-1404. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
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Ball C, Kirkby
M, Williams S. Effect of the critical care outreach team on patient
survival to discharge from hospital and readmission to critical care: non-randomised
population based study.
BMJ 2003; 327: 1014. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
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Parr MJ,
Hadfield JH, Flabouris A, Bishop G, Hillman K. The Medical Emergency Team:
12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-for-resuscitation
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Resuscitation 2001; 50: 39-44. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Pittard AJ. Out
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Anaesthesia 2003; 58: 882-885. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
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Nassau J.
Managing patients with sepsis in the general ward environment.
Prof Nurse 2003; 18: 618-620. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Institute for
Healthcare Improvement. Campaña 100.000 vidas:
[http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm]
-
Bone RC,
McElwee NE, Eubanks DH, Gluck EH. Analysis of indications for intensive
care unit admission. Clinical efficacy assessment project: American
College of Physicians.
Chest
1993; 104: 1806-1811. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Lluis Cabré Pericas
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2005
Palabras clave:
Medicina Intensiva, Actividad extra-UCI, Equipo de emergencias médicas
hospitalarias, Interconsultas externas, Seguimiento extra-UCI.
Busque en REMI con Google:
Comentario Eugenio de Zayas Alba
Estimado Dr. Lluis Cabré Pericas:
Primero, felicitarlo por la valentía de su articulo. Hace muchos años
atrás, encontrar una reflexión como esta parecía lenguaje de profesionales
alejados del mundo del paciente crítico, y a juicio personal la solidez e
importancia de sus planteamientos me inclinan aún más a salir de las
paredes que limitan el reto con la muerte.
Nuestra experiencia se relaciona mucho con lo que usted ha planteado;
creamos hace varios años una interrelación de trabajo con el resto de los
servicios hospitalarios, reuniones de consenso asistencial y terapéutico y
mucha más cercanía a los servicios de cuidados mínimos. Todas estas
acciones contrastaban con los viejos paradigmas de solo mantener en
unidades de atención al grave el sostén nutricional, manejo del paciente
con infección y sepsis hospitalaria, monitorización continua, control
metabólico y manejo de parámetros vitales, esquema que hacía casi
imposible mantener una adecuada política de ingresos y coste-oportunidad.
Creamos un sistema integrado de emergencias médicas, donde el papel del
intensivista no solo sirve de preparación en el plano docente, sino en el
desempeño fuera de la unidad. Se confeccionaron pautas de trabajo para no
dejar desprovista la atención de pacientes admitidos en cuidados mínimos
en que se solicitaba nuestra atención, y para la identificación de
pacientes mal llamados terminales que mostraban alteración aguda de sus
parámetros vitales y que al menos teóricamente eran reversibles;
aprendimos también a no considerar a la edad como una condición terminal,
y a evitar paradas cardio-respiratorias en aquellos cuyas condiciones
fisiológicas lo advertían o precipitaban, y con ello la reducción de la
mortalidad. Se seguían también en esta forma los convalecientes de largas
estadías en nuestras unidades, cuyas condiciones, a veces de difícil e
inusual manejo para otras especialidades, volvían a ser admitidos con
agravamiento o aparición de una nueva complicación, quizás también
prevenible.
Para este cumplimiento es necesario nuestra labor de búsqueda diaria de
pacientes que cumplan los criterios individualizados a cada institución
hospitalaria.
Al igual que usted, encontramos resistencia al cambio, algunas negativas
de profesionales no identificados con la idea, morosidad en la readmisión
por tratarse de "paciente conocido" y seudolimitación de terapéutica, pero
el impacto de satisfacción, la interrelación profesional y el seguimiento
continuo del grave han demostrado la utilidad de ver, hacer y seguir
enfermos fuera de nuestros servicios.
Permítame darle aún más valor a su trabajo si reflexionamos que cada
residente de nuestra especialidad no carezca de esta necesidad y gesto
profesional solidario, y debemos ahora formarlos bajo la concepción de que
su trabajo también tiene un valor incalculable fuera de los límites de
nuestras unidades.
Un saludo cordial
Dr. Eugenio de Zayas Alba
Especialista de primer grado en Medicina Interna
Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencia
Vicedirector de Urgencias
Hospital Provincial MAD. Camagüey, Cuba
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