|
Valor del diagnóstico clínico en la trombosis
venosa profunda: metaanálisis
[Versión para imprimir]
Artículo original:
Goodacre
S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-Analysis: the
value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann
Intern Med 2005; 143: 129-139. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
Introducción: En los pacientes que
presentan algún dato por la anamnesis o la exploración física sugestivo de
trombosis venosa profunda (TVP) se plantea la conveniencia o no de realizar
pruebas diagnósticas como los ultrasonidos o la flebografía; sin embargo,
sin una selección adecuada de los pacientes el rendimiento de dichas pruebas
diagnósticas sería mínimo; el problema clínico planteado así es valorar la
probabilidad pre-prueba basándose en criterios clínicos derivados de la
historia clínica inicial. Para ello se han diseñado escalas como la de Wells
(tabla I), que puntúa 9 elementos y clasifica al paciente en uno de tres
grupos de riesgo (alto, intermedio y bajo); esta escala se ha validado en el
entorno hospitalario, pero no conocemos con exactitud su rendimiento
comparado con los datos clínicos aislados.
Resumen: Esta revisión sistemática
pretende analizar la posible asociación entre distintos criterios de
valoración clínica pre-prueba en pacientes con sospecha de TVP y los
resultados obtenidos posteriormente en las pruebas diagnósticas de
referencia. Los autores incluyen datos de 51 artículos con un total de 54
cohortes, y analizan 13 características clínicas aisladas, un sistema de
puntuación (Wells), y dos sistemas de categorización empírica (uno con tres
estratos análogos a los de Wells y el otro dicotómico). En cuanto a las
características clínicas individuales, se apreció una importante
heterogeneidad entre los distintos estudios, que impide extraer conclusiones
útiles. En cualquier caso, las magnitudes de las razones de verosimilitud
positivas (RVP) y negativas (RVN) obtenidas indican que esos datos clínicos
aislados son poco influyentes en la probabilidad pre-prueba; únicamente la
existencia de cáncer y el antecedente de TVP tuvieron RVP cercanas a 2 (muy
modestas), y ninguna de las características individuales evaluadas tenía una
RVN siquiera aceptable. La escala de Wells funcionó mejor que las
características clínicas individuales. Una puntuación alta en la escala de
Wells aumenta la probabilidad de TVP (RVP 5,2; IC 95%: 4,0-6,0), y una
puntuación baja la disminuye (RVN 0,25; IC 95%: 0,21-0,29), mientras que la
puntuación intermedia fue menos predictiva. El estudio de metarregresión
indicó que la exactitud aumenta al excluir los pacientes con antecedentes de
tromboembolismo y los pacientes mayores de 60 años.
Comentario: El estudio muestra que la
consideración de datos clínicos aislados influye poco en la probabilidad de
diagnosticar TVP. La valoración de la probabilidad pre-prueba mediante
escalas estructuradas o sistemas empíricos tiene en cambio mayor utilidad.
En concreto, una puntuación alta y más aún una puntuación baja en la escala
de Wells son una guía útil en la decisión de realizar o no pruebas
diagnósticas (ultrasonidos o venografía). Una puntuación de bajo riesgo
combinada con una concentración plasmática de dímeros d normal, sobre todo
en pacientes sin antecedentes de tromboembolismo, permitiría descartar
razonablemente una TVP sin necesidad de realizar una prueba de imagen.
|
Tabla I: Escala de Wells [1]
|
| |
1 |
| Cáncer
activo (paciente que haya recibido tratamiento antineoplásico en los
últimos seis meses o que esté recibiendo tratamiento paliativo) |
1 |
| Paresia, parálisis o
inmovilización reciente de un miembro inferior |
1 |
| Encamamiento
reciente de más de tres días o cirugía mayor dentro de las últimas 12
semanas |
1 |
| Hipersensibilidad localizada en el trayecto
de las venas del sistema profundo |
1 |
| Edema en todo el miembro
afectado |
1 |
| Aumento del perímetro de la extremidad
afectada nayor de 3 cm, respecto a la asintomática, distal (medido 10 cm
por debajo de la tuberosidad tibial) |
1 |
| Edema con fóvea
unilateral (o mayor en la extremidad sintomática) |
1 |
| Circulación venosa colateral superficial
(distinta a varicosidades previas) |
1 |
| Diagnóstico alternativo
tan verosímil o más que la TVP |
-2 |
≥ 3 puntos: riesgo alto
1-2 puntos: riesgo moderado
<1 punto: riesgo bajo |
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2005
Enlaces:
-
Wells PS,
Hirsh J,
Anderson
DR,
Lensing
AW,
Foster G,
Kearon C,
Weitz J,
D'Ovidio
R,
Cogo A,
Prandoni
P. Accuracy of clinical assessment of
deep-vein thrombosis. Lancet. 1995; 345: 1326-1330. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant
R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute
venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann
Intern Med 2004; 140: 589-602. [Resumen][Artículos
relacionados] [Texto completo
PDF 526 Kb]
-
Schutgens RE, Ackermark P, Haas FJ, Nieuwenhuis HK,
Peltenburg HG, Pijlman AH, Pruijm M, Oltmans R, Kelder JC, Biesma DH.
Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest
clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous
thrombosis. Circulation 2003; 107:
593-597. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Wells PS,
Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G,
Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary
embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical
model and d-dimer. Ann Intern
Med 2001; 135: 98-107. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [PDF
338 Kb]
Palabras clave:
Trombosis venosa profunda, Escala de Wells, Razones de verosimilitud,
Diagnóstico.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
