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¿Se puede predecir la intubación difícil?
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Artículo original: Shiga T, Wajima Z,
Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal
patients: a meta-analysis of bedside screening test performance.
Anesthesiology 2005; 103: 429-437. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: La dificultad en la intubación
traqueal es relativamente infrecuente en manos experimentadas, pero a menudo
se presenta de manera imprevista, con consecuencias potencialmente graves.
Se han desarrollado distintas pruebas para intentar predecir la dificultad
en la intubación en base a signos clínicos fácilmente obtenibles en la
exploración física, pero su utilidad no se ha evaluado de manera
sistemática.
Resumen: Los autores realizan un metaanálisis de
la utilidad diagnóstica de distintas pruebas para la predicción
de la vía aérea difícil: clasificación de Mallampati [tabla I, figura 1], distancia tiro-mentoniana
[figura 2],
una combinación de las dos anteriores, distancia esterno-mentoniana, apertura oral, y puntuación de Wilson.
Encontraron 35 estudios, que reunían más de 50.000 pacientes. La frecuencia
global de laringoscopia difícil (definida como un grado 3 o 4 en
la clasificación de Cormack y Lehane para la visualización de la glotis durante la
laringoscopia [tabla II]) fue del 5,8%, y en los sujetos obesos fue del 15,8%.
Las pruebas evaluadas tuvieron una sensibilidad escasa (20-62%) y una buena
especificidad (82-97%) en la predicción de laringoscopia difícil; la más
útil resultó la combinación de la clasificación de Mallampati con la
distancia tiromentoniana, que tuvo un elevado valor predictivo (razón de
verosimilitud positiva 9,9; IC 95%: 3,1-31,9). Ninguna prueba tuvo una razón
de verosimilitud negativa lo suficientemente baja para poder permitir
descartar con confianza una intubación difícil. En los subgrupos evaluados
de sujetos obesos y pacientes obstétricas la utilidad de las pruebas fue
similar.
Comentario: En general, podemos decir que las pruebas propuestas para predecir la intubación difícil
tienen una utilidad solo moderada, y en ningún caso permiten predecir la
ausencia de problemas antes de practicar la intubación. Es importante además tener en cuenta
que los resultados no son aplicables a las intubaciones que se realizan en situaciones de urgencia o emergencia,
en que
el tiempo de intubación debe ser lo más corto posible. Como
dicen los autores, mucho más importante que predecir las dificultades en la
intubación es saber qué hacer
cuando éstas aparecen. Para ello, los intensivistas y otros profesionales
deben recibir una enseñanza sistemática de las secuencias de actuación
recomendadas y las técnicas alternativas, y en las UCI se debe disponer de
un equipo de intubación completo y siempre a punto [1, 2].
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Tabla 1.- Clasificación de Mallampati
[figura
1] |
| I |
Visualización del paladar blando,
apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior |
| II |
Visualización del paladar blando,
apertura de la faringe y úvula |
| III |
Visualización del paladar blando y la
base de la úvula |
| IV |
El paladar blando no es totalmente
visible |
Figura 2.- Distancia tiro-mentoniana
 |
Es la distancia entre la línea media del mentón, y la
prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido.
Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con
extensión de la articulación atlantooccipital. Si la distancia es corta
(menos de tres dedos o 6 cm. en el adulto), ambos ejes forman un ángulo
más agudo y es más dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para
desplazar la lengua durante la laringoscopia. |
Tabla II.- Laringoscopia e
intubación difíciles. Clasificación de Cormack y Lehane
Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de
las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional.
Esta definición se corresponde con los grados 3 y 4 de la clasificación de
Cormack y Lehane para
la visión laringoscópica de las cuerdas vocales:
Grado 1: las cuerdas vocales
se ven en su totalidad
Grado 2: solo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o
los cartílagos aritenoides
Grado 3: solo se ve la superficie anterior de la epiglotis
Grado 4: no se ve ninguna estructura laríngea.
Intubación
difícil: Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil
cuando la inserción del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional
requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos. La definición
actual no concreta tiempos ni número de intentos, y considera la
intubación difícil cuando se requieren "múltiples
intentos" [1, 2], en presencia o ausencia de
patología traqueal. La definición de intubación difícil es
independiente por tanto de la dificultad de la visualización de las cuerdas
vocales, pero presupone que la intubación es realizada por un profesional
experimentado.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2005
Enlaces:
-
2002 ASA Practice Guidelines for the management of the Difficult
Airway. [PDF
292 Kb, 22 pág]
-
Díaz-Alersi R. Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil.
[REMI 2002; 2
(11): M101]
Palabras clave:
Vía aérea difícil, Intubación difícil, Laringoscopia, Diagnóstico.
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