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Limitación de
medidas terapéuticas en UCI
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Comentarios: [Lluis
Cabré Pericas] [Eugenio de Zayas Alba] [RicardoAbizanda
Campos]
Artículo original: Fernández
R, Baigorri F, Artigas A. Limitación del esfuerzo
terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI?. Med
Intensiva 2005; 29: 338-341. [Resumen]
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Introducción: Cada vez tenemos en nuestras UCI a
más pacientes en que por su patología de base, edad o mal pronóstico de
recuperación adoptamos la decisión de no incrementar más medidas terapéuticas
(órdenes de no-RCP, no intubación, etc.), o bien de retirar dichas medidas
cuando su mantenimiento nos parece fútil.
Resumen: En el Área de Críticos del hospital de
Sabadell, durante un año completo, a todo paciente que se daba de alta
(incluidos los fallecimientos), el equipo médico reflejaba obligatoriamente si dicho
paciente había recibido limitación del esfuerzo terapéutico (LET), tanto en
la forma de no incrementar medidas o retirarlas; o bien no se hizo ninguna
limitación. Sobre un total de 1.510 pacientes se realizó LET en un 10% de los
casos. Es de destacar que un 1% de los pacientes ingresados en dicho
servicio ya tenían a su ingreso alguna LET. Hubo relación directa entre edad
y co-morbilidad con el porcentaje de LET. La LET se asoció a una mortalidad hospitalaria
del 88%. De los pacientes que fallecieron en el Área de Críticos el 55%
tenían alguna LET.
Comentario: El cambio de mentalidad y actitud en
nuestro trabajo en UCI pasando del planteamiento originario de “intentar
salvar la vida de los pacientes a toda costa”, a la actual de “intentar
salvar la vida de los pacientes pero sin encarnizamiento terapéutico” ha
hecho que cada vez se plantee más en nuestro trabajo la actitud de
limitación del esfuerzo terapéutico en sus diferentes modalidades,
realizando a veces simultáneamente una “medicina intensiva” y una
“medicina paliativa”. La experiencia del Área de Críticos del hospital de
Sabadell, donde la mitad de los pacientes que fallecieron tenían algún tipo
de LET probablemente se acerque bastante a la realidad de muchas de nuestras
UCI.
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Enlaces:
-
Cabré L. Síndrome
de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico. En: Curso en
Internet de sepsis grave. [REMI
2004; 4 (12): C33]
-
Cabré L, Solsona
JF y grupo de trabajo de bioética de la SEMICYUC. Limitación del esfuerzo
terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva 2002; 26: 304-311. [Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
-
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I,
Caballero J, Bouza C, Alcalá-Zamora J, Cook DJ, Sánchez JM, Abizanda R, Miró
G, Fernández del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and
withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective
multicentre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen]
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Trenchs V, Cambra FJ, Palomeque A, Balcells
J, Seriñá C, Hermana MT, Grupo de Trabajo
en Limitación Terapéutica. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An
Esp Pediatr 2002; 57: 511-517. [Resumen
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Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de
Neonatología sobre Limitación de Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos
en recién nacidos. Decisiones de Limitación del Esfuerzo Terapéutico en
Recién Nacidos Críticos: Estudio Multicéntrico. An Esp Pediatr 2002;
57: 547-553. [Resumen
Medline] [Artículos
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completo] [PDF]
-
Búsqueda en
REMI: "Limitación
del esfuerzo terapéutico".
Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Ética, Cuidados Intensivos.
Comentario: Lluis Cabré Pericas
Es evidente que la LET en los últimos años ha aumentado y
se debe a varios elementos. En primer lugar porque ingresamos pacientes que
años atrás ni nos planteábamos su ingreso y ahora sí lo hacemos por su buena
calidad de vida, y me refiero a los enfermos añosos principalmente. En
segundo lugar porque los conocimientos actuales en fisiopatología y la
experiencia clínica nos ha hecho pensar en la futilidad terapéutica a medida
que avanza el tratamiento que instauramos y su escasa o nula respuesta en
algunos pacientes. En tercer lugar y no es una excusa, que la edad media de
los intensivistas también ha aumentado, y por tanto su experiencia en el
tratamiento de los enfermos críticos ha variado a lo largo del tiempo.
Refiriéndonos a los datos publicados, el trabajo de A.
Esteban [1] no contempla la RCP como LET, de ahí que sus datos de LET en los
seis hospitales que estudió es alrededor del 33
%, muy por debajo de la literatura internacional publicada. En el artículo
de L. Cabré y col. en Intensive
Care Med [2], la LET
en los pacientes afectos de FMO que fallecen es superior al 70 %. Estos son
los datos reales hasta ahora publicados en nuestro país. Los datos
individuales de un centro determinado tienen un valor relativo, ya que
intervienen muchos factores como por ejemplo si el hospital es universitario
o no, si los pacientes están o no en algún estudio de investigación clínica,
etc. Es por esto arriesgado decir que la LET en
nuestro país es de alrededor del 50% de los pacientes que fallecen. La
variabilidad entre hospitales se ha demostrado tanto en el trabajo de A.
Esteban como en el de L. Cabré. Así mismo en este último hay también
variabilidad de los resultados entre las diferentes comunidades autonómicas
del estado español (datos no publicados).
En nuestro centro, SCIAS Hospital de Barcelona, en
mas del 90% de los pacientes que fallecen no se
practica RCP, por tanto se practica LET. Tan solo en los enfermos coronarios
y en alguna otra excepción se practica RCP.
Lo importante del tema no es conocer el “ranking” de cada
centro, sino dar datos contrastados con estudios serios para que el clínico
pueda tomar decisiones con la mayor certeza posible, y ante todo respetar
las preferencias de los pacientes ya sea por sus voluntades previas
amparadas por la legislación vigente en nuestro país o por lo que nos
trasmiten sus allegados en cuanto a las preferencias del enfermo se refiere.
Por último, no hay que confundir la “medicina paliativa”
con una muerte con dignidad y sin sufrimiento. Esto último es solo una
pequeña parte de la “medicina paliativa”, que se encarga fundamentalmente de
enfermos terminales de media o larga evolución, y no de enfermos críticos y
por tanto a “priori” recuperables.
Enlaces:
-
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I,
Caballero J, Bouza C, Alcalá-Zamora J, Cook DJ, Sánchez JM, Abizanda R, Miró
G, Fernández del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and
withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective
multicentre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen]
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Cabré L,
Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martin MC;
and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the
multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the
usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision
making. Intensive Care Med
2005; 31: 927-933. [Resumen]
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relacionados]
Dr. Lluis Cabré Pericas
SCIAS. Hospital de Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Comentario de
Eugenio de Zayas Alba
Limitable: Suceptible de ser medido, parecería
sencillo si la discusión se torna en el ámbito de lo calculable, de lo
aceptado para establecer responsabilidad sobre capital estructurado, o para
delimitar lo acertado de un entendimiento en cuanto a límite de una región o
territorio, pero nada más difícil que cuando el término involucra al hombre
limitando su esfuerzo por la vida del semejante o tratando de establecer
cuando merece o no, bajo el escudo de "sabernos abanderados" de beneficencia
y "armados" de la justicia que proclaman las voces contemporáneas.
La oportunidad de interrupción de un tratamiento sigue
siendo resorte de decisión médica, y como tal, una aplicación técnica de sus
conocimientos legal y legítimamente adjudicada por la sociedad, pero la
indagación acerca del por qué y del para qué hacerlo, pueden llegar a hacer
problemas éticos, si se evalúan las posibles causas que fundamentan la
determinación, es decir, si están basadas en problemas humanitarios,
médicos, legales, medico-econométricos, o por la posibilidad y necesidad de
provisión de procuradores de órganos para transplante. Rememoremos el modelo
médico hegemónico de los siglos XVIII y XIX que aclaraba la relación
asimétrica de poder entre el médico y el paciente hasta la actualidad que
pretende reemplazar a este último por un modelo pragmático que teóricamente
equipara la relación, pero en el cual la mercadotecnia ha logrado transferir
y desviar en el inmaginario popular la antigua confianza del paciente hacia
el médico a la "excelencia" de las instituciones de salud y finalmente hacia
la tecnología [1].
Cuanto más nos acercamos a los conceptos de futilidad y
distancia más discutimos el término de "limitación del esfuerzo terapéutico"
(LET) en nuestras unidades de terapia intensiva, y llevamos en muchas
ocasiones el traje bioético de la defensa en pro de enaltecer nuestras
convicciones. Recordemos el juramento hipocráctico que afirma "He venido en
beneficio del paciente para liberarlo de toda injusticia y de todo agravio".
Así como la autonomía del paciente crítico se relaciona
con su nivel de competencia tiene también en algunos casos la LET espacios
de controversias sin encontrar el punto común, ¿No asistimos pacientes con
ahorcamientos incompletos o intoxicaciones exógenas con ánimo suicida?, sin
duda alguna cualquiera de nosotros comenzaría su reanimación
independientemente del nivel de gravedad o pronóstico en su evaluación
inicial aún conociendo el deseo expreso o manifiesto del que asistimos, o
sea, se contrasta la autodecisión del paciente con el actuar profesional.
Coincidimos con Cabré Pericas que la tendencia a limitar
realmente va en ascenso no solo por la visión mas amplia de nuestra política
de ingresos o la experiencia adquirida, sino por la creciente corriente
actual de proporcionar la calidad de vida con la calidad de muerte.
En nuestro hospital, mas del 70% de los que fallecen han
tenido alguna forma de limitación del esfuerzo terapéutico, siendo la orden
de No-RCP la decisión de consenso mas prácticada.
La futilidad se usa de varias formas y la decisión del
médico para suspender o terminar la resucitación es justificada solamente
cuando es inútil en el estricto sentido de la palabra [2, 3]. Por otra
parte, el término inútil se maneja para situaciones menos objetivas y no
justifican las decisiones de los médicos para suspender la RCP [4]. Si
asistimos a un paciente adolescente con estado vegetativo persistente y
presenta un paro cardiaco, la RCP no restaurará la función cerebral, aunque
puede restablecer la circulación y permitir sobrevida a largo plazo, o sea
se habla de inutilidad cuando las metas importantes del cuidado no pueden
alcanzarse, aunque otras metas significativas puede que sí se alcancen. Los
médicos discuten la No-RCP más frecuentemente en los pacientes con SIDA o
cáncer que con los pacientes con enfermedad arterial coronaria, cirrosis,
insuficiencia renal crónica y otras enfermedades con un pronóstico similar,
infausto [5].
Insistimos, y ha sido una experiencia fructífera a lo
largo de la practica médica con nuestros enfermos graves, que para limitar
hay que informar, no puede haber duda alguna de nuestro actuar, el
intensivista debe transmitir la condición del enfermo, su pronóstico, la
naturaleza de la RCP, el posible resultado, el riesgo y la probabilidad de
muerte y esto comunicarse a todos los profesionales involucrados en el
cuidado del paciente. Debemos dejar claro que las órdenes de no reanimar o
No-RCP representan un eslabón del plan terapéutico pero no conlleva
implicaciones inherentes para limitar otras formas de tratamiento. La
admisión a una unidad de cuidados intensivos para el cuidado que se provee
no es necesariamente inconsistente con una decisión de no intentar la RCP en
el caso de un paro. La admisión de los pacientes con órdenes de no reanimar
en UCI puede ser adecuada cuando el cuidado fuera de ella es difícil o
imposible por razones de transporte y abastecimiento, o cuando un problema
en potencia reversible y temporal se desarrolla en un paciente con una
enfermedad irreversible de fondo [6].
En nuestras unidades de graves la limitación del soporte
vital solo se justifica cuando:
-
Es el estadio
final de enfermedad mortal donde el paciente está permanentemente
inconsciente.
-
El tratamiento
continuo excede el beneficio que se proporciona.
-
La evidencia
científica sugiere que las probabilidades para una reanimación exitosa son
remotas.
-
Existe
información y consenso familiar.
Aunque limitar y negar parecen desde el punto de
vista ético iguales, no necesariamente priva de aliviar o calmar, todo
lo contrario, exige trabajar con un alto grado de humanismo. El paciente
consciente o inconsciente en la última fase de una enfermedad incurable debe
tener un cuidado que asegure su comodidad y su dignidad [7].
Claro, que lo importante no es recoger datos estadísticos
aislados y de hecho conocemos lo difícil de llegar a una mirada común en
este aspecto bioético, depende de la experiencia clínica, la austeridad
profesional, patrones socioculturales, principios ético-legales, consenso y
comunicación terapeuta-familiar y selección del nivel de cuidado. El
intensivista moderno no debe limitar su esfuerzo de curar por miedo a
paliar, su condición de traspolar lo curativo a paliativo no lo minimiza en
modo alguno, sino que le brinda una oportunidad profesional que solo
recompensa al que sufre y al que familiarmente comparte ese dolor.
Bibliografía
-
Fraiman H.D.
Ética biomédica y paradigmas sociales. Revista Neurológica Argentina 2004;
29: 50-54.
-
Areen J. The
legal status of consent obtained from families of adult patients to withhold
or withdraw treatment. JAMA 1987; 258: 229-235.
-
Lo B. Unanswered
question abaout DNR orders. JAMA.1991; 265: 1874-1875.
-
Youngner SJ. Who
defines futility? JAMA 1988; 260: 2094-2095.
-
Wacher RM,Luce
JM, Hearst N. Lo B. Decision about resuscitation:inequities among patients
with different diseases but similar prognoses. Ann Intern Med1989; 111:
525-532.
-
Edwards BS.Does
the DNR patient belong in the ICU? Crit Care Nurs Clin North Am 1990; 2:
473-480.
-
Wanzer SH,
Federman DD, Adelstein SJ, et al. The physician´s responsibility toward
hopelessly ill patients:a second look. N Engl J Med1989; 320: 844-849.
Eugenio de Zayas Alba
Gilberto Betancourt Betancourt
Mª Carmen Millares
Hospital Universitario MAD, Camaguey (Cuba)
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Comentario de
Ricardo Abizanda Campos
Me parece profundamente interesante, y educativo, que
nuestra preocupación por evitar la futilidad, y con ella el sufrimiento
estéril e innecesario de pacientes y allegados, empiece a salir a la luz del
sol, sin miedos y sin complejos. Es ilustrativo ver como este tipo de consideraciones
tiene cada vez mayor presencia en las publicaciones y en las presentaciones
en reuniones científicas (Congresos). Espero no perderme en mi exposición, porque hay varios
aspectos que me gustaría comentar, al respecto del comentario referenciado,
del artículo que le da origen, y de la acertada contribución de Luis Cabré.
Primer aspecto: El que empecemos a hablar de ello,
¿quiere decir que es ahora cuando empezamos a ser conscientes del problema?.
Evidentemente, no. Hace ya mucho tiempo que los intensivistas somos muy
celosos de limitar aquellas actitudes asistenciales a las que no vemos
posibilidades de ofrecer al paciente reales posibilidades de mejoría o
supervivencia. Lo que sucedía es que no lo decíamos. O lo ocultábamos
(lamentablemente) o nos lo callábamos. El tiempo no pasa en balde, que
dirían los líricos, y esta actitud ha cambiado. No solo lo contamos, sino
que lo informamos y lo publicamos. Desde 1996, en que se recogieron los
datos del estudio publicado por Esteban y col. [1] (uno de los cuales fui
yo) hasta la actualidad, la actitud respecto a la transparencia de nuestras
decisiones ha cambiado meridianamente. En nuestra unidad, existe (desde hace
3 años) una hoja de recogida de acuerdos entre el médico y los implicados
(pacientes o allegados, caso de que el paciente no sea competente) en la que
se recoge el consenso sobre qué actitudes pueden / deben limitarse por
acuerdo entre ambas partes. Desde ese momento, no hemos registrado ninguna
queja / protesta por las actitudes de LET llevadas a la práctica (ese es el
gran miedo que se argumentaba para recomendar el ocultismo), con
independencia de cual de las dos planteaba la posibilidad de limitar el
esfuerzo asistencial.
Segundo aspecto: El tiempo de práctica profesional, la
experiencia, el conocimiento y el desarrollo tecnológico, han permitido que
nuestra actitud al plantear / proponer / aceptar la LET tenga meyores y
mejores bases de decisión. Esto se refleja en dos aspectos complementarios y
no contradictorios. El primero el incremento de los porcentajes de LET [2,
3] en los pacientes que al final fallecen y la aceptación que en
determinadas situaciones estos porcentajes son mayores que en el promedio [4]
(Trabajo de Cabré y col. sobre LET en enfermos con disfunción multiorgánica, en el que también colaboramos). El otro,
el hecho de que tras la decisión de LET se han incrementado los tiempos
entre toma de decisión y fallecimiento efectivo [1, 2, 4] y el hecho de que
algunas LET son dadas de alta vivos a planta [2, 5]. Esto refleja una mayor claridad de ideas, y un mayor soporte
social y científico a este tipo de decisiones. Los incrementos de tiempo
reflejan una mayor precocidad en la identificación de pacientes con escasas
o nulas posibilidades de supervivencia, y eso es efectividad y eficiencia
(menores costes de estancias no futilmente prolongadas). La supervivencia de
pacientes en los que se pactó LET (fundamentalmente respiratorios crónicos
poliingresados en los que se toma la decisión de no someterles de nuevo a
intubación orotraqueal y ventilación invasiva) representa la efectividad de
nuevas estrategias terapéuticas (ventilación no invasiva).
Tercer aspecto: Se está asistiendo (en las unidades que
lo computan) [2, y datos no publicados de la SFR] a una estabilización de
las tasas de LET / fallecidos totales, con las diferencias que entre los
distintos trabajos establecen los diferentes criterios de inclusión
(consideración de RCP, case-mix, etc.). Esto puede ser indicativo de que
estamos llegando "al techo" de nuestra capacidad de indicar LET. Siempre
persistirán los fallecidos de forma no esperada, las estancias menores de 24
horas, los traumatismos, etc. Y su distinta representación porcentual
marcará la cifra total de LET efectiva. No se puede comparar este tipo de
información tranversalmente sin considerar el IC 95 % (estamos hablando de
una proporción - OR o RR). Ni siquiera la comparación longitudinal (una sola
UCI, distintos períodos) es válida sin considerar estos márgenes de
variación.
Cuarto aspecto: Confundir "medicina paliativa", "medicina
intensiva", "cuidados intensivos", "encarnizamiento", etc., no solo es una
grave equivocación sino que además tiene posibles implicaciones que serán
siempre nefastas para nuestra especialidad. La Medicina Intensiva atiende a
pacientes en situación crítica, con riesgo real o posible de muerte, y
potencialmente reversibles y recuperables. Otra cosa, no es Medicina
Intensiva. Nunca se puede hablar de encarnizamiento en
pacientes potencialmente reversibles.
Quinto aspecto: Algunos de los datos de nuestra
experiencia, presentada en nuestro Congreso Nacional de 2005 y en el de la ESICM del mismo año, pueden ser consultados en los
resúmenes publicados en
Medicina Intensiva e Intensive Care Medicine (pendientes de publicación
definitiva) [2].
Bibliografía:
-
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I,
Caballero J, Bouza C, Alcalá-Zamora J, Cook DJ, Sánchez JM, Abizanda R, Miró
G, Fernández del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and
withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective
multicentre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
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Abizanda R, Reig-Valero
R, Bisbal-Andrés E, Mas-Font S, Sánchez-Morán F, Madero-Pérez J, Iranzo-Velasco
J. Therapeutic effort limitation. The evolution of an attending an ethical
attitude. Intensive Care Med 2005; 31 (Supl 1); S378. Abizanda R, Reig R, Sánchez
F, Madero J, Monferrer J, Bisbal E, Mas S, Iranzo J. Limitación del esfuerzo
terapéutico (LET). Evolución de una actitud asistencial y ética. Med
Intensiva 2005; 31: 29 (Supl 1).
-
Sprung CL, Cohen
SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P,
Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T; Ethicus Study Group. End-of-life
practices in European intensive care units: the Ethicus Study.
JAMA
2003; 290: 790-797. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo (gratis, requiere registro)]
-
Cabré L,
Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martin MC;
and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the
multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the
usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision
making. Intensive Care Med
2005; 31: 927-933. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Fernández R, Baigorri F, Artigas A. Limitación del esfuerzo
terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI?. Med
Intensiva 2005; 29: 338-341. [Resumen]
[Texto
completo] [PDF
131 Kb]
Ricardo Abizanda Campos
Hospital General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
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