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Sobre el SAPS-3
A propósito de la recensión referenciada, elaborada por
Eduardo Palencia [1], quisiera hacer tres comentarios complementarios.
1.- Sobre la elaboración del pronóstico (o cálculo de la
probabilidad de muerte). Ciertamente, tal como se comenta en la recensión,
SAPS 3 se ha diseñado para ser utilizado al ingreso del paciente en la UCI
[2]. Quiere ello decir que las alteraciones de las variables fisiológicas
consideradas deben valorarse con los peores datos disponibles, ya al ingreso
concreto en UCI o con los datos disponibles en el momento de ver al paciente
(Urgencias o Planta) y que motivan el ingreso. Esta característica lo hace
muy próximo a la concepción de las versiones 0 de MPM. No está claro del
todo el margen de tiempo (pre) que pueda ser considerado (por ejemplo se
valora el uso de fármacos vasopresores durante al menos 1 hora), pero ha de
ser el menor posible previo al ingreso.
Otra particularidad, y ésta es muy importante, es que el
poder explicativo del sistema (de su capacidad predictiva) se basa en un 75
% APROXIMADAMENTE, en las características del paciente y de las
circunstancias del ingreso, dejando sólo un 25 % de poder explicativo a las
alteraciones de las variables fisiológicas [3].
Hasta ahora se había considerado que éstas eran las
responsables de la mayor parte de la exactitud predictiva (la frase de W.
Osler, de que lo que mata al enfermo no es la enfermedad que padece, sino la
repercusión de ésta sobre su organismo, era el "leit motiv" de los
sistemas predictivos). SAPS 3 representa un cambio conceptual importante,
muy importante; y nos obligará a replantearnos muchas de las cosas que
dábamos por establecidas (p. ej. sistemas predictivos genéricos o
específicos de grupo, etc.).
Recomiendo enérgicamente revisar el SEM (supplementary
electronic material) [4] asociado a los artículos, para ver las
definiciones exactas de las variables consideradas.
2.- El segundo punto que quisiera destacar es el de las
ecuaciones pronósticas. Si se revisan los originales publicados en
Intensive Care Medicine [2, 3]se puede comprobar que existen, al menos 8
ecuaciones y 8 curvas de regresión logística que traducen su expresión
gráfica. Una, la genérica, es válida para todas las unidades y poblaciones
de enfermos críticos. Las otras están adaptadas a las características
subpoblacionales de las 7 áreas geográficas descritas. Las tasas
estandarizadas de mortalidad (SMR) permiten autoposicionarse en nuestra área
geográfica correspondiente (por cierto, el IC 95 % más estrecho corresponde
a la muestra sudeuropea y mediterránea, y eso es así por el comparativamente
mayor número de casos aportados por Portugal y España).
La cuestión es, ¿cuál debe utilizarse?. Grave cuestión
que debe responderse diciendo que se han de utilizar dos. Una, la específica
de área para hacer el seguimiento de controles de efectividad longitudinales
(nuestra propia unidad) o transversales (la unidad del vecino). Y además la
genérica para poder compararnos con colombianos, australianos,
norteamericanos, etc., si es que tenemos interés de hacerlo.
Esta estrategia sale al paso de la discusión sobre la
necesidad o no de "customizar" (¡horrorosa palabreja!) los sistemas de
estimación pronóstica, como recientemente ha tenido que hacer SAPS II
(publicado en Critical Care - revista electronica de Medicina Intensiva).
Aqui la "customización" se hace en función de las características del área
geográfica, sin añadir más variables, lo que siempre es de agradecer.
3.- Finalmente, un comentario no escrito. ¿Por qué APACHE
II y SAPS 2 funcionan peor ahora que antes, y sobreestiman el riesgo de
mortalidad? (de APACHE III no lo sabemos, escepto en su versión española
desarrollada por el equipo que dirigieron G. Vázquez y R. Rivera).
La explicación es sencilla y acaso arqueológica. El
tiempo transcurrido desde la descripción de esos sistemas hasta la fecha ha
representado que nuestra capacidad operativa y profesional mejoraran. Por
tanto ahora conseguimos la supervivencia de enfermos que antes fallecían.
Consecuencia, la razón entre mortalidad observada y mortalidad predicha
disminuye, porque se resiente la calibración. Esto hace que
metodológicamente, estos sistemas (los más utilizados de los disponibles)
funcionen peor que SAPS 3. Llegará un momento que nos tendremos que sacar de
la manga un SAPS 4, pero no se cuando será eso, esperemos que tarde un
poquito. Mientras los sistemas de predicción informática basados en nodos de
decisión tienen su posibilidad, pero aún no están al alcance (técnico e
intelectual) de muchos de nosotros. Ya veremos.
Ricardo Abizanda Campos
Hospital General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Enlaces:
-
Palencia E. SAPS-3: La nueva
puntuación de gravedad. [REMI 2005; 5 (10): 906]
-
Metnitz PGH, Moreno RP, Almeida E, Jordan B,
Bauer P, Abizanda Campos R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR.
SAPS 3: From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care
unit. Part 1: Objectives, methods and cohort description. Intensive Care Med
2005; 31: 1336-1344. [Resumen] [Artículos relacionados]
[http://dx.doi.org/10.1007/s00134-005-2762-6]
[PDF 167 Kb]
-
Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E, Jordan B,
Bauer P, Abizanda Campos R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR.
SAPS 3: From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care
unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at
ICU admission. Intensive Care Med 1995; 31: 1345-1355. [Resumen] [Artículos
relacionados] [http://dx.doi.org/10.1007/s00134-005-2763-5]
[PDF 243 Kb]
-
Material
electrónico suplementario: [PDF
794 Kb]
Palabras clave:
SAPS 3, Puntuaciones de gravedad, Predicción, Cuidados Intensivos.
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