Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 928. Vol 5 nº 12, diciembre 2005
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2005/12/REMI0928.htm

Efectos hemodinámico e inmunomodulador de la hidrocortisona en el shock séptico

Artículo original: Oppert M, Schindler R, Husung C, Offermann K, Graf KJ, Boenisch O, Barckow D, Frei U, Eckardt KU. Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2457-2464. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Estudios previos han mostrado que la hidrocortisona a dosis de 200-300 mg /día mejora el estado hemodinámico y puede reducir la mortalidad de los pacientes con shock séptico [1]. Dichas dosis de hidrocortisona modulan la respuesta inmune, reduciendo la producción de citoquinas proinflamatorias. Los pacientes con shock séptico que presentan disfunción suprarrenal detectada mediante la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH presentan peor pronóstico [2], y en estos pacientes la respuesta hemodinámica a la hidrocortisona parece más marcada que en los pacientes sin disfunción suprarrenal [3], aunque un metaanálisis reciente no encuentra evidencia de la utilidad de la prueba de ACTH para predecir la respuesta hemodinámica a la hidrocortisona [4].

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 41 pacientes con shock séptico precoz (en las primeras 24 horas de evolución), que recibieron placebo o hidrocortisona 50 mg seguido de una infusión de 0,18 mg/kg/hora después de realizarse una prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH. El resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la suspensión de los fármacos vasoactivos, siendo significativamente más corto en los tratados con hidrocortisona (53 frente a 120 horas; p< 0,02). El 63% de los pacientes presentaron disfunción suprarrenal (incremento de cortisol menor de 9 mcg/ml tras la administración de ACTH); el efecto hemodinámico de la hidrocortisona fue más marcado en los pacientes con disfunción suprarrenal, y no se apreció en los pacientes sin disfunción suprarrenal. A los 7 días de iniciado el tratamiento, la proporción de pacientes sin soporte vasoactivo fue elevada, y similar en los dos grupos (hidrocortisona y placebo: 73 y 79%). Los pacientes tratados con hidrocortisona presentaron una reducción no significativa en la mortalidad (39 frente a 48%). Los pacientes tratados con hidrocortisona presentaron niveles más bajos de IL-6 y una producción disminuida de IL-1 e IL-6 inducida por LPS. Estos efectos inmunomoduladores se produjeron independientemente de los resultados de la prueba de ACTH.

Comentario: Este pequeño estudio aporta nuevos datos sobre algunos aspectos controvertidos del tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico, y muestra que mientras el efecto hemodinámico de la hidrocortisona depende de la existencia de disfunción suprarrenal (prueba de ACTH), los efectos inmunomoduladores del tratamiento son independientes de la misma. Mientras que el metaanálisis publicado por Minecci [4] no encuentra evidencia de la utilidad de la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH para predecir la respuesta hemodinámica al tratamiento con hidrocortinona, este estudio, como el de Annane [3], sugiere que la prueba de ACTH sí es útil para predecir qué enfermos se pueden beneficiar del tratamiento. Sin embargo, es importante apreciar que los pacientes, independientemente de que reciban tratamiento con hidrocortisona o no, en su mayor parte han superado la dependencia de los fármacos vasoactivos después de 7 días de evolución, por lo que el único beneficio cierto de la hidrocortisona es acelerar la resolución del shock, mientras que la eficacia del tratamiento con hidrocortisona sobre la mortalidad no ha sido demostrada de forma incontrovertible.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2005

Enlaces:

  1. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen] [PDF] [HTML]

  2. Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA 2000; 283: 1038-1045. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]

  3. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]

  4. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 426 Kb]

Palabras clave: Shock séptico, Disfunción suprarrenal, Prueba de ACTH, Hidrocortisona.