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Ventilación no invasiva precoz para prevenir la
reintubación
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Artículo original: Ferrer M, Valencia M,
Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation
averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-170. [Resumen]
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Introducción: La reintubación es necesaria en un 6%-23% de los casos en
las siguientes 48-72 horas de la extubación programada, debido al desarrollo
de insuficiencia respiratoria (IR). La reintubación es un factor de riesgo
independiente para la neumonía nosocomial, la mortalidad y la duración de la
estancia hospitalaria. Así, no solo es necesario tener herramientas
pronósticas fiables de la seguridad de la extubación, sino desarrollar
estrategias para prevenir la necesidad de la reintubación. En una
conferencia de consenso se consideró a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) prometedora en este sentido,
sin embargo hay dos ensayos clínicos aleatorizados que no mostraron
beneficios de la VMNI en la prevención de la reintubación. Además, en otro
estudio, los pacientes sometidos a VMNI y que finalmente fueron reintubados,
tuvieron una mayor mortalidad. En estos estudios, la VMNI se planteaba como
alternativa a la intubación cuando ya se había desarrollado la IR. Este
estudio intenta demostrar que la VMNI es efectiva de manera profiláctica,
evitando la aparición de la IR.
Resumen: Se diseñó
un ensayo aleatorizado propectivo que incluyó a 162 pacientes que habían
tolerado una prueba de tubo en T pero que tenían un riesgo incrementado de
desarrollar IR (Tabla I). Estos pacientes fueron aleatoriamente asignados
tras la extubación a VMNI durante 24 horas o a recibir los cuidados
habituales. El desenlace principal fue la IR tras la extubación, y entre los
secundarios, la mortalidad en UCI y a los 90 días. Se estudiaron
separadamente la IR en pacientes hipercápnicos o normocápnicos durante la
prueba con tubo en T. En el grupo de VMNI, la IR tras la extubación fue
menos frecuente (16% contra 33%; p = 0,029). La mortalidad en UCI fue del 3%
y del 14% respectivamente (p = 0,015). La mortalidad a los 90 días fue
semejante en ambos grupos, aunque fue significativamente menor en el grupo
con hipercapnia (4% y 41% respectivamente, p = 0,003).
Comentario: Los
criterios de IR y de necesidad de reintubación se definieron separadamente
(Tabla I), demostrándose un efecto protector de la VMNI sobre el
desarrollo de IR postextubación, pero no sobre la necesidad de reintubación.
Esto es así porque 9 pacientes del grupo control y 4 del de VMNI que
desarrollaron IR escaparon a la reintubación mediante la utilización de la
VMNI como técnica de rescate. Como era de esperar, la VMNI fue especialmente
efectiva en la IR hipercápnica, por lo que las conclusiones de este estudio
hubiesen sido diferentes si se hubiesen excluido a los pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica (el
100% de los que cursaron con hipercapnia). Otras debilidades del estudio son
haberse realizado en un solo centro, con gran experiencia en la VMNI y haber
utilizado un solo modelo de ventilador con una sola modalidad de ventilación
(Respironics Vision, BIPAP).
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Tabla I
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| 1. Factores de riesgo
para IR postextubación: |
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| 2.-
Criterios de IR
(al menos dos de los siguientes): |
-
Acidosis respiratoria (pH > 7,35 con pCO2 > 45 mm Hg)
-
SatO2 < 90% o paO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 0,5
-
Frecuencia respiratoria > 35 por minuto
-
Disminución de la conciencia, agitación o diaforesis
-
Signos de trabajo respiratorio aumentado
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| 3.-Criterios de
reintubación (cualquiera de los siguientes): |
-
Parada respiratoria o cardiaca
-
Pausas respiratorias con pérdida de conciencia o boqueadas ("gasping")
-
Agitación psicomotriz incontrolable con sedación
-
Aspiración masiva
-
Incapacidad para eliminar secreciones
-
Frecuencia cardiaca < 50 lpm con disminución del estado de alerta
-
Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a líquidos o aminas
vasoactivas
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Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Enero 2006.
Enlaces:
-
International
Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive
pressure ventilation in acute Respiratory failure.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291 [Texto completo,
PDF]
-
Esteban A,
Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK,
Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A.Noninvasive
positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N
Engl J Med 2004; 350: 2452-2460. [Resumen]
[Texto completo,
PDF]
-
Keenan SP,
Powers C, McCormack DG, Block G.Noninvasive positive-pressure ventilation
for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial.
JAMA 2002; 287: 3238-3244. [Resumen]
[Texto completo,
PDF]
Palabras clave:
Extubación, Reintubación, Ventilación no invasiva, Tratamiento.
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