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Angioplastia facilitada contra angioplastia
primaria: un metaanálisis
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Artículo Original:
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated
percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction:
quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588. [Resumen]
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Introducción: Acompañando a la publicación del
ASSENT-4 PCI, se realizó un metaanálisis de ensayos aleatorizados y
controlados que compararan la angioplastia primaria con la facilitada,
considerando ésta como la practicada tras la administración previa de
fármacos anticoagulantes, antiagregantes o fibrinolíticos, en un intento de
repermeabilizar el vaso responsable.
Resumen: Se identificaron 17 ensayos de pacientes
con IAM y elevación del ST asignados a angioplastia facilitada (2.237) o
primaria (2.267). Se identificaron los resultados hasta los 42 días de
muerte, ictus, reinfarto no mortal, revascularización urgente y hemorragia
mayor, así como los flujos TIMI III alcanzados con ambas técnicas. Entre los
pacientes asignados a la angioplastia facilitada, aquellos que tenían un
flujo TIMI III eran el doble de los que fueron asignados a la primaria (37%
contra 15%, OR 3,18; IC 95%: 2,22-4,55); sin embargo los resultados finales
fueron semejantes (89% contra 88%; OR 1,19; IC 95%: 0,86-1,64). Murieron
significativamente más pacientes asignados a la angioplastia facilitada (5%
contra 3%; OR 1,38; IC 95%: 1,01-1,87), tuvieron más reinfartos (3% contra
2%; OR 1,71; IC 95%: 1,16-2,51) y más tasa de revascularización urgente (4%
contra 1%; OR 2,39; IC 95%: 1,23-4,66). Estos resultados negativos afectaron
especialmente a aquellos ensayos que utilizaron como medicamento facilitador
un trombolítico sólo. Los efectos adversos fueron también mayores y se
asociaron principalmente con los regímenes basados en trombolíticos.
Comentario:
Lógicamente un metaanálisis no puede
sustituir a un ensayo con igual número de pacientes. En éste en particular,
no son conocidos en todos los casos los tiempos desde el inicio de los
síntomas a la intervención primaria o entre la administración de los
fármacos y la angioplastia. Sin embargo no se pueden ignorar los resultados
ni que estos afectan especialmente a las estrategias que emplearon
trombolíticos. En cuanto a esto, hay un ensayo en marcha, el FINESSE, que
investiga el uso del abciximab como fármaco facilitador. Este metaanálisis
genera una importante preocupación. En muchos centros que no tienen
disponibles cardiología intervencionista es frecuente la práctica de la
fibrinolisis primaria y el traslado a un centro donde se puede realizar la
angioplastia en caso de necesidad de una técnica de rescate (ausencia de
signos de reperfusión, falta de normalización del ST o persistencia del
dolor). En este caso la secuencia de tratamiento es semejante a la descrita
en este metaanálisis y, por tanto, debe suponerse que el tratamiento es
inferior al de la angioplastia primaria. ¿Terminará imponiéndose como
necesidad, como mejor tratamiento, el traslado primario de todos lo
pacientes con IAM y elevación del ST a un Centro con cardiología
intervencionista? ¿Tiene capacidad el Sistema Nacional de Salud de
proporcionar un tratamiento que va camino de convertirse en el "gold
standard"?
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2005
Enlaces:
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Ramón Díaz Alersi
Hospital Universiario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2006.
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia primaria,
Angioplastia facilitada, Fibrinolisis, Tratamiento.
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