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ISICEM 2006, primera parte. Corticoides en el shock séptico
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Hidrocortisona en
el shock séptico: primeros resultados del CORTICUS
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¿Hay que añadir
fludrocortisona a la hidrocortisona en el shock séptico?
Charles L. Sprung presentó los primeros resultados del
estudio CORTICUS, ensayo clínico aleatorizado y doble ciego controlado con
placebo, cuyo objetivo es evaluar si la hidrocortisona reduce la mortalidad
en pacientes con shock séptico. Sus resultados
principales no se darán a conocer hasta el próximo congreso europeo de
Medicina Intensiva, que se celebrará en septiembre en Barcelona. Ya se ha completado el reclutamiento, aunque aún no se
dispone de la totalidad de los datos para el análisis definitivo; en la
actualidad se ha realizado un análisis preliminar con 484 pacientes de los 500 que se espera recibir.
Se incluyeron en el CORTICUS los pacientes que
presentaban evidencia clínica de infección en las 72 horas
previas y shock séptico (hipotensión y disfunción de
órganos). Los pacientes recibieron hidrocortisona 50 mg iv cada 6 horas
durante 5 días, cada 12 horas durante 3 días más y cada 24 horas durante
tres días más (en total 11 días), o una pauta idéntica de placebo.
Hasta ahora el principal estudio que ha evaluado la
eficacia de la hidrocortisona (asociada a fludrocortisona) en el shock
séptico ha sido el de Annane y col. [1], que encontró que los corticoides
redujeron la mortalidad y la dependencia de fármacos vasoactivos en los
pacientes con shock séptico que presentaban una respuesta alterada a la
prueba de ACTH, indicativa de insuficiencia suprarrenal relativa. Los
pacientes incluidos en este estudio debían permanecer hipotensos durante al
menos una hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos y el
empleo de fármacos vasopresores, y tuvieron una elevada mortalidad global,
del 58%.
Una
comparación preliminar del CORTICUS con el estudio de Annane revela que existen
diferencias importantes en las poblaciones de pacientes incluidas en ambos estudios.
Los pacientes del estudio de Annane debían estar con presión arterial
sistólica inferior a 90 mmHg
durante más de 1 hora a pesar del tratamiento con vasopresores, mientras que los del CORTICUS debían recibir
vasopresores durante al menos 1 hora sin necesariamente permanecer
hipotensos, por lo que en el CORTICUS se incluyeron pacientes de menor
gravedad. En el estudio de Annane predominaban los pacientes médicos (el 60%),
y en el CORTICUS los quirúrgicos (65%). El foco de infección también
difirió, siendo el pulmón menos frecuente (30% frente a 44%) y el abdomen
más frecuente (36% frente a 16%) en el CORTICUS que en el estudio de Annane.
En el estudio de Annane el 77% (229/299) de los pacientes
no respondieron a la prueba de ACTH, en el CORTICUS no respondieron el 45%
(123/276). La mortalidad global en el estudio de Annane fue del 58% (173/299), en
el CORTICUS del 32,4% (162/501). En el estudio de Annane la mortalidad entre
los que recibieron corticoides fue del 55% (82/150) y del 61% (91/149) en
los que recibieron placebo. La comparación de hidrocortisona con placebo en
el CORTICUS no se ha dado a conocer, aunque presumiblemente no alcanzará
significación estadística.
Si estas previsiones se confirman, la indicación de
hidrocortisona quedaría restringida a los casos más graves de shock séptico,
que son aquéllos que permanecen hipotensos a pesar del inicio del
tratamiento con fármacos vasoactivos. Queda por determinar la importancia de
los resultados de la prueba de ACTH y de la adición de fludrocortisona al
tratamiento.
El estudio CORTICUS ha constatado la variabilidad de los
resultados de la determinación de cortisol en los distintos
laboratorios; en el 21% de los casos, el laboratorio local clasificó a los
pacientes de forma distinta al laboratorio central como respondedores o no
respondedores.
El CORTICUS probablemente contribuya a clarificar algunos
aspectos del tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico, y puede
ayudar a definir qué pacientes es más probable que se puedan beneficiar o no
de dicho tratamiento. Sin embargo, no parece que se vaya a convertir en el
estudio confirmatorio de los resultados sugeridos por el estudio de Annane,
que no se puede considerar un estudio definitivo [2].
Enlaces:
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Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE,
Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G,
Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of
hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic
shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] -
Palencia E. Dosis
sustitutivas de corticoides en el shock séptico. [REMI
2002; 2 (8): 437]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Palabras clave: Shock séptico,
Insuficiencia suprarrenal relativa, Hidrocortisona, Mortalidad, Tratamiento.
Annane presentó en el ISICEM 2006 datos que apoyan el uso simultáneo de fludrocortisona asociada a la hidrocortisona en el shock séptico. El 80% de
los pacientes con shock séptico tienen niveles inadecuadamente bajos de
aldosterona. El déficit de mineralocorticoides no puede predecirse por la
presencia de déficit de cortisol, y se asocia a un mal pronóstico. En un
estudio observacional multicéntrico realizado en Francia, aún no publicado, se encontró que los pacientes que recibieron
fludrocortisona asociada a hidrocortisona presentaron una menor mortalidad a
los 28 y a los 90 días que los que recibieron hidrocortisona sola y que los
que no recibieron esteroides.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Palabras clave: Shock séptico,
Déficit de mineralocorticoides, Fludrocortisona, Mortalidad, Tratamiento.
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