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¿Cómo se deben
ajustar la FiO2 y la PEEP en los pacientes con SDRA?
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Opinión de los expertos: [Federico
Gordo Vidal] [Jose Manuel Añón Elizalde] [Fernando
Suárez Sipmann]
Comentarios: [Guillermo Montalván González]
Federico Gordo Vidal
Actualmente es muy
complicado hacer recomendaciones genéricas sobre la PEEP y FiO2 a utilizar
en los pacientes con SDRA. Se han publicado 3 ensayos clínicos con
resultados contradictorios: el ensayo ALVEOLI [1] que no demuestra beneficio
del empleo de una PEEP ”alta” asociada al empleo de una estrategia
protectora del pulmón y los ensayos de Amato [2] y Villar [3] que sí
demuestran este beneficio. La característica fundamental de estos dos
últimos estudios es que el ajuste del nivel de PEEP se basa en las
características mecánicas del pulmón (curva P/V).
El SDRA es una entidad
caracterizada por una evolución bifásica (inundación de vías aéreas y
fibrosis/reparación pulmonar) y por una afectación heterogénea (zonas
colapsadas y zonas excesivamente aireadas) que hacen que realmente se puedan
establecer dos modelos de comportamiento del pulmón: reclutable y no
reclutable. El pulmón reclutable se beneficiaría del empleo de niveles altos
de PEEP, mientras que los mismos niveles en pulmones no reclutables
producirían un efecto deletéreo.
La única forma de
distinguir el modelo de pulmón de cada paciente es el estudio del mismo
mediante técnicas de imagen (TAC torácico) y de mecánica pulmonar (sin que
sea totalmente necesaria la realización sistemática de curvas P/V y sí la
observación cuidadosa de las curvas de P/tiempo), y la realización de
ensayos con diferentes niveles de PEEP (incrementos progresivos de 3 a 5 cm
de H2O). La evaluación de su eficacia sería por la mejoría de la
ventilación alveolar (PaCO2) más que por una mejoría de la oxigenación,
aunque quizás con el objetivo de mantener una SaO2 > 90% con FiO2 inferior a
0,6.
Enlaces:
-
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay
MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart,
Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus
lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336.
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi
RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C,
Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR.
Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med
1998; 338: 347-354.
-
Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L,
Aguirre-Jaime A, para la red ARIES. A high positive end-expiratory
pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in
persistent acute respiratory syndrome: A randomized, controlled trial.
Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318.
Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio
2006.
Jose Manuel Añón Elizalde
Quizá uno de los mayores avances en la
historia del tratamiento de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) ha sido llegar a conocer que la
ventilación mecánica aunque necesaria, puede perpetuar la lesión pulmonar e
inducir daño de otros órganos a distancia mediante los mecanismos que se han
agrupado bajo el término lesión pulmonar producida por ventilación mecánica.
Desde el reconocimiento de este concepto se han llevado a cabo diferentes
estudios dirigidos a encontrar estrategias ventilatorias de protección en
los pacientes con LPA/SDRA [1-5]. Sin embargo, el papel que juega la PEEP en
este aspecto continua siendo objeto de debate. Los intentos de encontrar la
PEEP óptima han llevado en los últimos años a considerar que el punto de
inflexión inferior (Pflex) del bucle presión-volumen (P/V)
identificaba el punto de máximo reclutamiento de las unidades alveolares
previamente colapsadas durante la fase precoz de la inspiración y podría
servir como referencia para fijar un valor de PEEP óptimo. Sin embargo
estudios posteriores han cuestionado la importancia del Pflex en
tal sentido [6]. En el reciente estudio de Villar y col. [7] se ha
encontrado que los pacientes ventilados con VT bajo y con PEEP 2
cm H2O por encima del Pflex presentaron una menor
mortalidad que los ventilados con VT superiores y niveles de PEEP
más bajos. Obviamente no se dispone en el momento actual de una clara
respuesta a la pregunta que motiva el presente comentario. El protocolo del
ARDSnet [5] ofrece unas tablas FiO2/PEEP, pero si
en algo hay acuerdo hoy día es en que el valor de la PEEP debe
individualizarse. Por el momento, asumiendo sus limitaciones, y hasta que se
disponga de un método que demuestre mayores ventajas, una aceptable
aproximación para individualizar la PEEP basándonos en datos objetivos puede
ser la observación del Pflex de la rama ascendente de la curva
P/V. Pero la maniobra “FiO2/PEEP-respuesta clínica” quizá
constituya la mejor práctica empírica para fijar la PEEP individual en el
día a día.
Enlaces:
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.
-
Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al. Tidal
volume reduction for prevention of ventilator induced lung injury in acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:
1831-1838.
-
Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a
ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for
acute respiratory distress syndrome: pressure and volume limited
ventilation strategy group. N Engl J Med 1998; 338: 355-361.
-
Brower RG, Shanholtz CB, Fessler
HE, et al. Prospective, randomized controlled clinical trial comparing
traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory
distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: 1492-1498.
-
The Acute Respiratory Distress
Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308.
-
Levy M. Optimal PEEP in ARDS.
Changing concepts and current controversies. Crit Care Clin 2002; 18:
15-33.
-
Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A.
A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory
strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress
syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34:
1311-1318.
Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio
2006.
Fernando Suárez Sipmann
A la hora de establecer el nivel de FiO2 y de PEEP
durante la ventilación mecánica en pacientes con lesión pulmonar aguda, la
pregunta obligada que el clínico debe hacerse es qué efecto espera obtener
de su aplicación. En la era de la protección pulmonar el planteamiento
tradicional del ajuste de la FiO2 y de la PEEP en base a un criterio
exclusivo de oxigenación comienza a ser cuestionado. Por un lado la mejora
en la oxigenación como objetivo per se no ha demostrado reducir la
mortalidad en estos pacientes. Por otro, tampoco la aplicación de niveles de
PEEP “altos” sin más, parece ser beneficioso como han evidenciado estudios
recientes como el “ALVEOLI” del ARDSnet.
La PEEP ejerce su efecto protector pulmonar evitando el
colapso espiratorio del pulmón expandido. Para conseguir este efecto es
necesario re-expandir previamente el pulmón colapsado mediante las llamadas
maniobras de reclutamiento para inmediatamente después buscar el nivel de
PEEP crítico a partir cual las regiones más inestables del pulmón comienzan
a colapsarse. La búsqueda de la PEEP adecuada se realiza mediante la
aplicación de niveles decrecientes de PEEP manteniendo una condiciones
ventilatorias constantes, partiendo de niveles altos post-reclutamiento y
siguiendo los cambios en la oxigenación y en la mecánica respiratoria para
identificar el punto de colapso. Una vez identificado ese nivel de presión
se aplicará, previa nueva re-expansión pulmonar, un nivel de PEEP
ligeramente superior al punto de colapso que se mantendrá durante la
ventilación mecánica posterior. Si el nivel identificado de PEEP es elevado
se debe evitar que la presión meseta inspiratoria exceda los 30 cmH20 para
minimizar la sobredistensión (fenómeno inspiratorio), si es preciso
tolerando la hipoventilación del paciente (hipercapnia permisiva). Aunque la
aplicación clínica de este modo de ajuste de PEEP es todavía compleja, la
mejora en los sistemas de monitorización y el mayor conocimiento de la
respuesta pulmonar durante la ventilación mecánica han ido facilitando su
implementación.
Finalmente el ajuste de la FiO2 sigue una regla bien
sencilla: el menor nivel posible que mantenga una oxigenación adecuada (PaO2
≥ 60 mmHg y SaO2 ≥ 89-90%).
Fernando Suárez Sipmann
Fundación Jiménez Díaz, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio
2006.
Comentario de Guillermo Montalván González
Hola colegas, me veo motivado a dar a conocer mis
reflexiones sobre esta pregunta, y las comienzo recordando que nuestro
objetivo final sería brindar una adecuada oxigenación celular mientras
iniciamos y mantenemos en el tiempo una terapia no curativa, sino de soporte
y muchas veces lesiva sobre un tejido pulmonar ya injuriado. En el pasado ya
han quedado las maniobras que tenían como meta mantener al paciente en un
estado hemogasométrico de lujo, la pCO2 "lo más fisiológica posible" y un
status gasométrico de oxigenación "adecuado", pensando que esto era sinónimo
de correcta respiración celular; si lográbamos esto quedábamos tranquilos,
pero como refiere el Dr. José Manuel Añón Elizalde ya conocemos que el
precio de esta estrategia era la perpetuación de la injuria pulmonar y el
daño de órganos a distancia. De ahí partió todo, es decir supimos que lo que
estábamos haciendo no era beneficioso y hasta en muchas ocasiones
perjudicial, y es entonces que comienzan a surgir alternativas para que
mientras manteníamos un soporte respiratorio evitáramos la injuria pulmonar
por ventilación mecánica. Como resultado aparece la llamada ventilación
protectora, el término hipercapnia permisible, se hace hincapié en la
interpretación de las curvas, se intenta mantener buena oxigenación no a
costa de una elevada FiO2, (por su deletéreo efecto), sino por maniobras
como son la ventilación en prono, el óxido nítrico inhalado, y las maniobras
de reclutamiento pulmonar que tienen como piedra angular el uso de la PEEP.
Todas estas llevadas a la práctica de disímiles formas, que hacen difíciles
la comparación entre estudios por la múltiple aplicación e interpretación de
estas maniobras o técnicas.
Todo esto nos puede llevar a una conclusión; no se debe
tener fe ciega, ni necesidad por fin de encontrar publicada la fórmula
mágica que nos resolvería todas las incongruencias que conocemos en la
terapéutica de una patología que a pesar de estar muy bien descrita tiene
tan amplio espectro fisiopatológico y por ende clínico. Es por ello la
conclusión de mis colegas: "Obviamente no se dispone en el momento actual de
una clara respuesta a la pregunta que motiva el presente comentario... ",
conclusión muy sabia. Es por ello que pienso que la única forma de
distinguir el modelo de pulmón de cada paciente no sería la TAC torácica ni
las curvas P/V o P/tiempo, sino el análisis en la cabecera del enfermo de
cada una de ellas dándole el justo valor que merecen y la experiencia
personal y del servicio en el uso de ellas, todo esto en conjunto con la
indispensable valoración clínica muchas veces echada a un lado. No sé en el
paciente adulto, pero en el niño es muy difícil hacer recomendaciones
genéricas sobre la PEEP y FiO2 a utilizar en el SDRA, y cada paciente se
comporta de una manera casi única.
La respuesta a todo esto debe emerger de los muy
importantes conocimientos fisiopatológicos que hemos adquirido de esta
entidad, y a partir de este punto analizar con carácter crítico nuestra
propia experiencia como colectivo en el manejo de la entidad. Solo a partir
de aquí estaremos en la posibilidad de interpretar los "grandes estudios de
la más alta evidencia médica" que a diario tenemos la posibilidad de
encontrar, dándoles su justo valor y no ubicándolos en altares que no nos
permitan darnos cuenta de sus insuficiencias y repito, contradicciones,
sabiendo siempre que en medicina no siempre lo nuevo sustituye por completo
a la viejo, y el último reporte no siempre es el mejor.
Aún queda un largo camino por recorrer.
Dr. Guillermo Montalván González.
UCI-P Hospital Eliseo (Noel) Caamaño.
Matanzas, Cuba.
guillermo.montalván@infomed.sld.cu
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio
2006.
Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio
agudo, PEEP, Tratamiento.
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