http://remi.uninet.edu/2006/10/REMI1038.htm

El SDRA debería contraindicar la ventilación no invasiva en pediatría

Artículo original: Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit care Med 2006; 7: 329-334. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En pediatría la ventilación no invasiva (VNI) se postula cada vez con más fuerza como una alternativa válida y segura a la ventilación tradicional en los pacientes con insuficiencia respiratoria (IR). Pero, antes de su uso generalizado, deberían establecerse con precisión sus contraindicaciones.

Resumen: Cohorte retrospectiva observacional. Muestreo consecutivo de 114 niños con IR suficientemente grave como para ser ventilados, a quienes se sometió a VNI (PEEP + presión de soporte) para intentar evitar la intubación. Se excluyó del análisis a neonatos y pacientes con CPAP exclusiva y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave (PaO2/FiO2 < 150). Se dividió a la cohorte en los siguientes grupos: IR tras extubación, neumonía comunitaria, SDRA (200 > pO2/FiO2 > 150), IR en inmunosuprimidos, y crisis torácicas de la anemia falciforme. Se midieron también co-variables demográficas y fisiológicas (PRISM, PELOD), y como variables de resultado se estudió la tasa de intubación por fallo de la VNI y otras secundarias (causa de intubación, mortalidad, estancia, duración de la ventilación y otras). El 77% de los pacientes sólo recibieron VNI, en el resto la VNI no evitó la intubación. A las 2 horas de iniciada la VNI, los pacientes en los que la VNI fracasó presentaban mayor PaCO2 (p<0,01) y mayor frecuencia respiratoria (p<0,005), y se había objetivado menor disminución de la polipnea (p<0,01). El análisis multivariante mostró que sólo dos variables predecían de manera independiente la evolución a fracaso de la VNI: la puntuación en el índice PELOD de fracaso multiorgánico (OR [IC95%]: 1,09 [1,01-1,17]) y el diagnóstico al ingreso de SDRA (OR [IC95%] = 76,8 [4,4-1342]). El 7% de la cohorte murió, con un 22% de mortalidad entre los 9 niños con SDRA.

Comentario: La cohorte es superponible a la población de niños de las UCI pediátricas de nuestro país que serían susceptibles de recibir VNI. Aunque es un estudio retrospectivo de un solo hospital en París, es una cohorte grande que evita los factores de confusión mediante análisis multivariable. Su resultado confirma lo que parece deducirse de la investigación en adultos [1]: que la VNI no es adecuada en pacientes con fracaso multiorgánico y, sobretodo, que el diagnóstico de SDRA debería contraindicar su uso también en pediatría. Para el resto de los niños en IR, la tasa de buena respuesta a la VNI podría rondar el 92% [2].

Vicent Modesto i Alapont
Hospital Infantil "La Fé", Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2006

Enlaces:

1. Ferrer M, Esquinas A, León M, et al.: Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: A randomized clinical trial. Am J Respir Crit care Med 2003; 168: 1438-1444. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

2. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998; 26: 169-173.  [Resumen] [Artículos relacionados]

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación no invasiva, Pediatría, Tratamiento.