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Falta de representación de los enfermos renales
en los ensayos clínicos sobre enfermedad cardiovascular
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Artículo Original:
Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, Parikh CR. Underrepresentation of renal
disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA
2006; 296: 1377-1384.[Resumen]
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Introducción: En pacientes con enfermedad
coronaria o con insuficiencia cardiaca crónica (ICC), la prevalencia de
enfermedad renal es del 30% al 60%, siendo algo mayor en la ICC que en el
infarto agudo de miocardio (IAM). Hay estudios que indican que la enfermedad
renal incrementa la morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular y que la
función renal es un predictor de mortalidad mayor que la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo o la clase de la NYHA para la ICC. Dada
esta prevalencia de la enfermedad renal, resulta
importante tener información suficiente de este subgrupo de pacientes en
cuanto al tratamiento, que aunque más arriesgado, quizás pueda ser más
beneficioso que en los pacientes con función renal normal.
Resumen: Este estudio intenta cualificar la
representación de los pacientes con función renal alterada en los ensayos
clínicos de tratamiento de eficacia probada para la enfermedad
cardiovascular. Para ello se buscaron en MEDLINE ensayos clínicos
aleatorizados publicados desde 1985 en once revistas de gran impacto. Se
seleccionaron los que investigaron tratamiento para el IAM y la ICC que
están actualmente recomendados como clase I o II en las guías clínicas de la
ACC/AHA. Se encontraron un total de 153 ensayos. De ellos en 86 (el 56%) se
excluyó a los pacientes pon patología renal. La probabilidad para su
exclusión fue mayor en los realizados en Norteamérica, en los de muestra de
tamaño medio y en los que probaron antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona;
así como en los que ensayaron tratamientos para la ICC. Sólo 8 ensayos (el
5%) proporcionan datos de la inclusión de pacientes con disfunción renal y
sólo 15 (el 10%) comunicaron los datos de la función renal basal. Aunque 81
(el 53%) hicieron análisis de subgrupos de alguna característica basal, en
sólo 4 (el 3%) se realizó una estratificación por enfermedad renal.
Comentario:
Con estos datos parece claro que
nuestros conocimientos basados en la evidencia para el tratamiento de los
pacientes con enfermedad cardiovascular y renal son más escasos de lo
deseable. A un paciente renal es más probable que se le nieguen tratamientos
de eficacia probada como la fibrinolisis o las técnicas de revascularización
coronaria que a uno que no lo es, basándose en un probable riesgo demasiado
elevado. Sin embargo, la mortalidad de estos pacientes sin ese tratamiento
es mucho más elevada que las de aquellos que tienen una función renal
normal, y quizás el beneficio sea lo suficientemente grande como para
proporcionar una relación riesgo-beneficio aceptable. Pero esto hay que
probarlo. Para ello, los ensayos clínicos deberían sistemáticamente
comunicar los resultados por subgrupos, incluyendo las características de la
función renal basal, lo cual no resulta especialmente difícil, ya que a
todos los pacientes se les determina la creatinina plasmática.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre
2006
Enlaces:
-
Búsqueda Medline: ("chronic heart failure" [All Fields] OR "Myocardial
Infarction" [MeSH]) AND "kidney diseases" [MeSH Terms] AND Randomized
Controlled Trial [ptyp]
-
Colecciones de la revista Circulation: [Cardiovascular
Pharmacology]
Palabras clave:
Enfermedades cardiovasculares, Insuficiencia cardiaca crónica, Infarto agudo
de miocardio, Disfunción renal, Ensayos clínicos, Análisis de subgrupos,
Tratamiento.
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