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Efectos fisiológicos de la toracocentesis
evacuadora en pacientes en ventilación mecánica
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En un pequeño grupo de
pacientes en ventilación mecánica con grandes derrames pleurales, la
toracocentesis se siguió de una reducción de la presión pleural y el trabajo
ventilatorio, sin producirse cambios en la compliancia ni en los parámetros
gasométricos.
Artículo original: Doelken P, Abreu R, Sahn SA,
Mayo PH. Effect of thoracentesis on respiratory mechanics
and gas exchange in the patient receiving mechanical ventilation.
Chest 2006; 130: 1354-1361. [Resumen]
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Introducción: La toracocentesis es una medida
terapéutica bien conocida y ampliamente utilizada para el manejo de derrames
pleurales en pacientes que mantienen su respiración espontánea, pero sus
efectos en pacientes con ventilación mecánica no han sido bien estudiados.
Intuitivamente se podría asumir que la toracocentesis puede mejorar la
mecánica respiratoria y ayudar con ello en el destete de pacientes en
ventilación mecánica.
Resumen: Se estudian 9 toracocentesis realizadas
en 8 pacientes antes y después del procedimiento. Todos los sujetos estaban
sedados, bajo bloqueo neuromuscular y sometidos a ventilación mecánica en
modo mandatario continuo por sonda endotraqueal, estaban hemodinámicamente
estables y tenían grandes derrames pleurales (mayores de 800 ml., e incluían
tanto exudados como trasudados) detectados en la radiografía de tórax en
decúbito supino y confirmados por ecografía. La indicación de toracocentesis
se estableció por criterios clínicos y se realizó guiada por ecografía. Las
causas de estos derrames incluían: neumonía, SIDA, sepsis, insuficiencia
cardiaca congestiva, fallo renal agudo y cirrosis. Las medidas se tomaron
antes de la toracocentesis si el paciente estaba estable según diversos
parámetros marcados en respirador (FiO2 1, Vt: 500 ml., Flujo inspiratorio
60 l/min., PEEP 0 cm H2O, FR 8 rpm.) e inmediatamente después de la técnica.
Se observó una disminución de la presión pleural tras la toracocentesis (de
11,1 a -6,6 cmH2O; p= 0,008) y un descenso en el trabajo ventilatorio (de
3,42 de media a 2,99 J/L; p= 0,011), aunque estos cambios no se acompañaron
de una mejora en la compliancia ni en los parámetros gasométricos.
Comentario: El estudio presenta numerosas
limitaciones tanto con respecto a la población estudiada como por los
métodos empleados en las mediciones. Este estudio no incluye pacientes con
un volumen torácico aumentado como es el caso de pacientes enfisematosos con
niveles de PEEP intrínseca altos y que en principio podrían ser los que
mayor beneficio obtuvieran. Otro de los límites del estudio es el tiempo de
realización del mismo, el hecho de realizar recogida de datos inmediatamente
después de la toracocentesis puede hacer que no demos tiempo a la
modificación de los parámetros gasométricos y por tanto no los observemos,
pero eso no quiere decir que no existan. Por la misma razón, no podemos
afirmar que el efecto de la toracocentesis sobre el trabajo respiratorio sea
duradero, ya que únicamente contamos con mediciones inmediatamente
posteriores a la técnica y no existe un seguimiento. En conclusión, se
obtiene una disminución de la presión pleural y un descenso en el trabajo
respiratorio, lo cual podría resultar beneficioso en pacientes con función
respiratoria comprometida, como es el caso de disfunciones en los músculos
respiratorios o hiperinsuflación dinámica.
Marta Calderón Pantoja y Cristina Delgado Arnáiz
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2006.
Enlaces:
Palabras clave:
Derrame pleural, Ventilación mecánica, Toracocentesis, Mecánica pulmonar,
Intercambio gaseoso.
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