Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1105. Vol 7 nº 5, mayo 2007
Autor: Ramón Díaz Alersi

http://remi.uninet.edu/2007/05/REMI1105.htm

Comparación entre levosimendan y dobutamina en la insuficiencia cardiaca crónica descompensada. El estudio SURVIVE

Artículo Original:  Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M; SURVIVE Investigators. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297: 1883-1891. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC) se trata habitualmente con diuréticos y vasodilatadores, añadiéndose inotropos en aquellos pacientes que tienen signos de hipoperfusión periférica. Como inotropos, los más empleados son la dobutamina y la milrinona y, últimamente, el levosimendan. La dobutamina nunca ha sido probada en un ensayo clínico contra placebo y se le ha achacado un aumento de la mortalidad a medio plazo en este tipo de pacientes. El levosimendan tiene la ventaja teórica de que, al no actuar a través de los receptores beta-adrenérgicos, su efecto no sería modificado por un tratamiento previo con betabloqueantes, frecuente en estos pacientes. Además, en un ensayo anterior, el LIDO, el levosimendan tuvo mayor efecto hemodinámico que la dobutamina y, en un análisis secundario redujo la mortalidad.

Resumen: El SURVIVE  es el primero realizado en pacientes con ICC agudizada que tiene como desenlace principal la supervivencia a largo plazo. Es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, a doble ciego, en el que enrolaron 1.327 pacientes mayores de 18 años con descompensación aguda de ICC que precisaron soporte inotrópico, y en el que participaron 75 centros de 9 países. 664 pacientes fueron tratados con levosimendan y 663 con dobutamina. El levosimendan se perfundió durante 24 horas, con la pauta habitual que incluye una dosis de carga, y la dobutamina durante el tiempo que fue clínicamente necesario, a unas dosis entre 5 y 40 mcg/Kg/m. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas a los 180 días. Fallecieron 173 pacientes (26%) del grupo del levosimendan y 185 (28%) del de la dobutamina (HR 0,91; IC 95% 0,74-1,3; P = 0,40). Aunque en el grupo del levosimendan los niveles del péptido B natriurético fueron significativamente menores a las 24 horas y persistieron así durante 5 días, comparados con los del grupo de la dobutamina, no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los otros desenlaces secundarios (mortalidad a los 31 días, días vivo fuera del hospital, valoración clínica general, valoración de la disnea por el paciente a las 24 horas o mortalidad cardiovascular a los 180 días).

Comentario: La diferencia principal entre los ensayos LIDO y SURVIVE es que, además de los distintos desenlaces principales, en el primero se tituló la dosis de dobutamina para conseguir objetivos hemodinámicos (todos los pacientes fueron monitorizados con Swan Ganz) y en el SURVIVE los objetivos fueron clínicos y las dosis de dobutamina menores. Esto quizás explique la diferencia de mortalidad de los pacientes tratados con dobutamina en ambos ensayos (28% en el SURVIVE y 38% en el LIDO), así como la ausencia de diferencia de mortalidad entre los dos grupos del SURVIVE a pesar de detectarse una significativa mejoría en los niveles del péptido B natriurético. Cabe señalar también que ninguno de los dos fármacos han sido probados contra placebo y que no está demostrado que los fármacos inotrópicos intravenosos disminuyan la mortalidad a medio plazo en los pacientes con ICC agudizada.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2007.

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Palabras clave: Insuficiencia cardiaca crónica descompensada, Levosimendan, Dobutamina, Tratamiento.