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Nivel óptimo de PEEP en el SDRA
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Artículo Original:
Villar J, Kacmarek RM, Pérez Méndez L, Aguirre Jaime A. A high positive end-expiratory
pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in
persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled
trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [Resumen]
[Artículos
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Introducción: Aunque se han publicado diferentes
ensayos clínicos acerca de cómo ventilar a los pacientes con SDRA, por el
momento no hay consenso unánime sobre cual es el nivel “óptimo” de PEEP ni
el mejor método para estimarlo.
Resumen: El presente estudio incluyó 103 pacientes
con SDRA según los criterios de la NAECC [1], aunque exigiendo una PaO2/FiO2
< 200 mm Hg con unos parámetros estándar de ventilación con FiO2 > 0,5 y
PEEP > 5 cm H2O. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo control con
un Vt 10 ml/kg y PEEP ajustada en función de la PaO2 o a un grupo protector
con Vt entre 5 y 8 ml/kg y PEEP 2 cm H2O por encima del punto de inflexión
inferior de la curva P-V o 15 cm H2O si no se identificaba dicho punto. El
estudio fue detenido antes de alcanzar el tamaño muestral previsto por una
regla predefinida. El nivel de PEEP empleado fue significativamente superior
en el grupo intervención (PEEP media en el primer día: 14,1 ± 2,8 frente a 9,0 ±
2,7 cm H2O; p < 0,001). En los pacientes del grupo protector se produjo una
disminución significativa de la mortalidad: 32% frente a 53% (RR 0,60; IC
95%: 0,37-0,98; p = 0,04), una disminución de los días de ventilación
mecánica y una disminución en la incidencia de fracasos orgánicos en la
evolución, fundamentalmente del fracaso cardiovascular.
Comentario: En este estudio, con una adecuada
calidad metodológica (4 puntos en la escala de Jadad [2] y 10 puntos en la
valoración de validez de Guyatt [3]), se demuestra una reducción de la
mortalidad asociada al empleo de PEEP elevada valorada por los hallazgos de
mecánica pulmonar derivados de la curva P/V. Estos resultados están en
concordancia con los obtenidos en estudios previos [4, 5], que demuestran
reducciones similares de la mortalidad asociadas con el empleo de la curva
P/V para estimar el nivel de PEEP. El estudio ALVEOLI [6], sin embargo en el
que se compara una PEEP alta frente a PEEP baja estimando la PEEP en función
de tablas predefinidas basadas en la FiO2 empleada no encuentra esta
diferencia, aunque hay que reseñar que en este estudio la PEEP empleada en
el brazo de baja PEEP es mucho más elevada que la que se utiliza en la
práctica habitual. En el momento actual y en base a los estudios mencionados
la mejor alternativa es ajustar la PEEP en función de las características de
mecánica pulmonar evaluada por la curva P-V.
Enlaces:
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Bernard GR,
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study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270:
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patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. [PubMed]
Federico Gordo Vidal
Fundación
Hospital Alcorcón, Madrid
Coordinador GT_IRA SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo 2007.
Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, PEEP, Curvas
presión-volumen, Tratamiento.
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