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Proteína C activada con y sin heparinización
profiláctica en la sepsis grave
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Artículo original:
Levi M, Levy M, Williams MD, Douglas I, Artigas A, Antonelli M, Duncan W,
Janes J, Booth FV, Wang D, Sundin DP, Macias WL. Prophylactic Heparin in
Patients with Severe Sepsis Treated with Drotrecogin Alfa (Activated). Am J
Respir Crit Care Med 2007 Jun 7; [Epub ahead of print] [Resumen]
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Introducción: Es frecuente que los pacientes con
sepsis grave sean tratados con heparina profiláctica debido al riesgo de
acontecimientos tromboembólicos. Muchos de estos pacientes son tratados
actualmente con proteína C activada (PCA), y existen dudas razonables sobre
la interferencia de ambos fármacos, como la posible reducción de la
efectividad de la PCA, y el aumento de la probabilidad de hemorragia grave.
Este ensayo clínico internacional, aleatorizado y doble ciego, fue
diseñado con el objetivo principal de probar la equivalencia clínica del
tratamiento con PCA sola y PCA más heparina a dosis profiláctica.
Resumen: El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Como
desenlaces secundarios de seguridad se estudiaron la incidencia de
hemorragias y de trombosis venosa profunda. Se aleatorizaron 1.994 pacientes
de una manera 1:1:2 a tratamiento con PCA más heparina no fraccionada (5.000
unidades subcutáneas cada 12 horas), PCA más enoxaparina (40 mg subcutáneos
al día) o PCA más placebo. Las indicaciones y las dosis de PCA fueron las
aprobadas en cada país participante, es decir, APACHE II > 25 o disfunción
multiorgánica. En aquellos pacientes que recibían previamente heparina
profiláctica y fueron asignados al grupo de placebo, su administración se
suspendió. Los análisis se hicieron por intención de tratar. La mortalidad a
los 28 días no fue equivalente entre los grupos, siendo menor en los grupos
tratados con heparina (28,3% contra 31,9%; P = 0,08), y similar en los dos
grupos de heparina. No hubo diferencias entre los grupos con más o menos de
25 puntos de APACHE II (un subgrupo predefinido). Los pacientes que estaban
siendo tratados previamente con heparina y fueron asignados a placebo (otro
subgrupo predefinido) tuvieron una mortalidad significativamente más elevada
que los pacientes tratados con heparina (35,6% contra 26,9%; P = 0,005). En
cuanto a seguridad, hubo diferencias significativas durante los primeros
seis días para cualquier tipo de sangrado (más frecuentes en los grupos
tratados) y para los ictus isquémicos (más frecuentes en el grupo placebo).
Hubo más acontecimientos adversos y más hemorragias fatales o
graves en el grupo placebo durante los primeros 28 días, aunque las diferencias no
fueron significativas.
Comentario: Estos resultados parecen indicar que
la combinación de PCA y heparina es segura y que incluso puede haber una
mejoría en cuanto al resultado de muerte en relación con la PCA sola que
debe investigarse. Además, los resultados indican que no debería
interrumpirse la heparinoterapia al iniciar el tratamiento con PCA, ya que
ello puede empeorar el pronóstico del paciente. La reducción no
significativa de la mortalidad en los grupos tratados con heparina puede
deberse a que ésta modula la cascada inflamatoria en los estadios precoces
de la sepsis, especialmente cuando hay fenómenos de coagulación
intravascular diseminada, pero también a la mayor mortalidad del grupo en el
que la heparinoterapia se interrumpió.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Julio 2007.
Búsqueda en PubMed:
-
Enunciado: Publicaciones de ensayos clínicos aleatorizados
sobre la PCA en la sepsis o el shock séptico.
-
Sintaxis:
((((sepsis[mesh])) OR (("Shock, Septic"[Mesh])))) AND (("Protein C/adverse
effects"[Mesh] OR "Protein C/pharmacology"[Mesh] OR "Protein C/therapeutic
use"[Mesh])) AND ((Randomized Controlled Trial[ptyp])
- [Resultados]
Palabras clave:
Sepsis grave, Proteína C activada, Heparina profiláctica, Tratamiento.
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