Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1167. Vol 7 nº 10, octubre 2007

Autor: Vicente Gómez Tello

htp://remi.uninet.edu/2007/10/REMI1167.html


Tratamiento en UCI del fracaso hepático agudo:
Recomendaciones del grupo americano para el fracaso hepático agudo

Artículo original: Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh AO, Caldwell SH, Mehta RL, Blei AT, Fontana RJ, McGuire BM, Rossaro L, Smith AD, Lee WM; the Acute Liver Failure Study Group. Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007; Sep 25 [Epub ahead of print]. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque se han publicado en los últimos años excelentes revisiones sobre el tratamiento del fracaso hepático agudo (FHA) y sus complicaciones [1], hasta ahora no se había sistematizado el tratamiento integral del paciente con este síndrome. Este grupo norteamericano ha reunido más de 1.100 casos de FHA y ha revisado la literatura hasta el año 2006 para valorar qué medidas son eficaces en su manejo.

Resumen: Se dividió la evidencia de acuerdo a tres criterios: medidas eficaces, dudosamente eficaces por escasez de datos, o perjudiciales. Se evaluaron aspectos etiológicos, indicación de transplante, pronósticos y de tratamiento. Dentro de estos últimos, el tratamiento de la hipertensión intracraneal recibió una mención especial. También se abordaron aspectos tales como la encefalopatía / hiperamoniemia, profilaxis y vigilancia de la infección, sedación y analgesia, coagulopatía y hemorragia, nutrición, convulsiones, disfunción cardiovascular, ventilación mecánica, depuración extrarrenal, trastornos electrolíticos, y finalmente el manejo postoperatorio y del injerto. Las principales recomendaciones sobre cada unos de estos elementos pueden verse resumidas en la tabla I.

Comentario: El principal interés de este trabajo es haber sistematizado por primera vez, en una guía de práctica clínica, el tratamiento de un síndrome de rara aparición, pero con una alta mortalidad y un manejo especialmente complejo. Es posible que gran parte de las medidas ya sean conocidas y aplicadas en las UCI, pero la revisión de su eficacia y su sistematización eran una asignatura pendiente. Las principales críticas al trabajo son dos. La falta de una definición objetiva de los criterios de evidencia, y la ausencia de mención de terapias sustitutivas, principalmente acelulares, como MARS y Prometeus [2, 3]. Estos dispositivos de diálisis de adsorción frente a albúmina ya se han mostrado como una alternativa técnicamente asequible de soporte hepático, y como puente al transplante, si está indicado. No obstante, la lectura de estas guías nos permitirá evaluar la indicación de transplante, y emplear el soporte orgánico adecuado en el FHA, de acuerdo a un consenso de expertos. Finalmente, sus recomendaciones permiten unificar y estandarizar el manejo de este síndrome para facilitar estudios multicéntricos.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2007.

Tabla I. Recomendaciones para el manejo del fallo hepático agudo

 
Manejo general Ingreso en UCI al iniciarse encefalopatía o INR> 1.5
Etiología

Dar NAC en dosis habituales durante 72-96 horas independientemente de la hora de ingesta del paracetamol. Cesárea en caso de FHA del embarazo o síndrome HELLP. Dudosa utilidad de penicilina en intoxación por hongos.

Encefalopatía hepática Insuficientes datos para recomendar la lactulosa. Neomicina no recomendable por hepatotoxicidad.
Infección Insuficientes datos para administrar antibióticos de rutina (cobertura amplia para Gram positivos y negativos), salvo SRIS, sepsis con cultivos positivos, progresión de la encefalopatía, o en espera de transplante.
Sedación/analgesia Sólo en caso de procedimientos (intubación, catéter de PIC). Si se precisa un agente sedante debería elegirse propofol por su menor vida media. Mórficos: de elección el fentanilo.
Coagulación Corregir déficit de vitamina K; asegurar un INR de 1,5 y nivel de plaquetas > 50.000 en casos de procedimientos o sangrado evidente; fibrinógeno o plasma si éste es menor de 100 mg/dl; antifibrinolíticos si sangrado atribuible a hiperfibrinolisis ; factor VII si fracasa el plasma (no si etiología trombótica o infiltrativa del FHA); plasmaféresis si fracasa todo lo anterior.
Pronóstico Seguir criterios del King´s Collage [4] o UNOS [5] en EEUU.
Criterios transplante

Expectativa de vida menor de 7 días sin transplante; encefalopatía < 8 semanas de inicio de síntomas; estancia en UCI; enfermedad de Wilson; más al menos uno de los siguientes: dependencia de ventilador, reemplazo renal, o INR >2.

Nutrición 35-40 Kcal/Kg por vía enteral preferente; control glucémico < 150 mg/dl, evitando hipoglucemia; no se recomiendan los aminoácidos ramificados; los lípidos parecen seguros.
Convulsiones No indicada la profilaxis de rutina; monitorizar EEG continuo en caso de encefalopatía progresiva.
Disfunción vascular Volumen y vasopresores (noradrenalina) para mantener presión arterial media > 90 mmHg y presión de perfusión cerebral > 60 mmHg; corticoides empíricos en caso de insuficiencia suprarrenal relativa y falta de sensibilidad a los vasopresores.
Hipertensión intracraneal

Realizar TAC si focalidad nueva o empeoramiento; monitorizar PIC (intraparenquimatoso) para enfermos con encefalopatía de grados III o IV, en espera de transplante; mantener PIC < 25 mmHg y PPC > 50 mmHg; cabeza a 30º; relajación; normotermia (no hipotermia profiláctica); hiperventación para pCO2 entre 30 y 40 mm de Hg; manitol o salino hipertónico indicados; si fallan, hipotermia y/o coma barbitúricos y/o indometacina.

Ventilación mecánica

Indicada en pacientes con encefalopatía avanzada, hipoxemia, agitación y monitorización de la PIC. Si SDRA: parámetros del estudio ARDSnet, ajustando FR para mentener hipocarbia si es preciso.

Terapia reemplazo renal

Analizar causa; mantener euvolemia; si se precisa emplear terapia continua. Valorar iniciar según criterios de hipervolemia, trastorno electrolíticos, principalmente hiponatremia, y aclaramiento de creatinina. No dar heparina y emplear bicarbonato como tampón (nunca lactato).

Manejo en Transplante y postransplante Monitorizar la PIC elevada de manera tardía; emplear injertos ABO compatibles en caso de extrema urgencia; bypass veno-venoso útil durante el clampaje de la vena cava inferior; anastomosis porto-cava temporal con eliminación del hígado nativo (en espera de injerto) puede contemplarse.

Enlaces:

  1. Revisiones recientes sobre fallo hepático agudo y la hipertensión intracraneal asociada
  2. Artículos de tratamiento de fallo hepático y sus complicaciones con MARS
  3. Artículos sobre tratamiento de fracaso hepático con sistema Prometeus
  4. Criterios del King´s College
  5. Criterios UNOS para transplante hepático PDF

Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: Tratamiento del fracaso hepático agudo
  • Sintaxis: Acute liver failure [MESH] AND management

Palabras clave: Fracaso hepático agudo, Soporte orgánico, Encefalopatía hepática, Presión intracraneal, Transplante hepático, Unidad de Cuidados Intensivos.


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