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Valor pronóstico de la troponina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
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Artículo original: Peacock WF 4th, De Marco T, Fonarow GC, Diercks D, Wynne J, Apple FS, Wu AH; ADHERE Investigators. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2117-2126. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Una elevada proporción de pacientes críticos tienen elevaciones de troponina (Tn) sin presentar un síndrome coronario agudo (SCA) [1-3]. La elevación de Tn es un marcador pronóstico útil en estos casos, como en los pacientes con SCA. Una de las causas más frecuentes de hospitalización urgente es la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD), donde la presencia de cardiopatía isquémica es siempre un factor causal a considerar; estudios previos han documentado que entre los principales factores predictivos de mortalidad en los pacientes con ICAD se encuentran las cifras de urea y creatinina y la presión arterial [4], pero se desconoce si la determinación de troponina aporta información pronóstica adicional, y si este valor predictivo es independiente de la existencia o no de cardiopatía isquémica.
Resumen: En el registro ADHERE se recogieron 105.000 pacientes hospitalizados con diagnóstico al alta de ICAD. Los investigadores evaluaron el valor pronóstico de los niveles de TnI o TnT medidos en las primeras 24 horas del ingreso, excluyéndose los casos con creatinina sérica de 2 mg/dl o mayor. Se incluyeron 68.000 pacientes, de los cuales el 6,2% tenían niveles elevados de Tn (TnI > 1,0 mcg/L o TnT > 0,1 mcg/L). El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria por cualquier causa. Los pacientes con Tn elevada tuvieron menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y presión arterial sistólica más baja, y tuvieron una menor frecuencia de fibrilación auricular. La mortalidad hospitalaria fue 8% en los pacientes con Tn elevada y 2,7% en los pacientes con Tn no elevada (OR ajustada 2,55; IC 95% 2,24-2,89; p<0,001), independientemente de que la insuficiencia cardiaca fuera o no de origen isquémico. Los niveles mayores de Tn se asociaron con una mayor mortalidad hospitalaria, una estancia más prolongada y un mayor consumo de recursos.
Comentario: El estudio, realizado a partir de un amplio registro de pacientes, muestra que la positividad de la Tn es un indicador pronóstico independiente en pacientes con ICAD. Aunque el diseño del estudio no permite llegar a conclusiones definitivas, el análisis multivariante (OR ajustada) sugiere que la determinación de Tn aporta valor añadido a otros determinantes pronósticos conocidos. Sin embargo, la necesaria exclusión de los pacientes con cifras elevadas de creatinina, factor pronóstico conocido en pacientes con insuficiencia cardiaca, impide controlar esta última variable en el análisis multivariante. Sería útil comparar el valor predictivo de la Tn con el de otros marcadores, como los BNP, y evaluar si ambas determinaciones realizadas de manera conjunta mejora la estimación pronóstica de cada una por separado. Un estudio de cohortes prospectivo que incluyera los principales factores pronósticos conocidos podría servir para construir una puntuación útil para la estratificación del riesgo en los pacientes con ICAD, de manera similar a las puntuaciones GRACE o TIMI en el síndrome coronario agudo.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2008.
Enlaces:
- Quenot JP, Le Teuff G, Quantin C, Doise JM, Abrahamowicz M, Masson D, Blettery B. Myocardial injury in critically ill patients: relation to increased cardiac troponin I and hospital mortality. Chest 2005; 128: 2758-2764. [PubMed]
- Lim W, Qushmaq I, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lauzier F, Ismaila AS, Crowther MA, Cook DJ. Elevated cardiac troponin measurements in critically ill patients. Arch Intern Med 2006; 166: 2446-2454. [PubMed]
- Blich M, Sebbag A, Attias J, Aronson D, Markiewicz W. Cardiac troponin I elevation in hospitalized patients without acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2008 May 15;101(10):1384-8. [PubMed]
- Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ; ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA 2005; 293: 572-580. [PubMed]
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Palabras clave:
Troponina, Insuficiencia cardiaca aguda, Pronóstico.
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