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Acceso femoral o yugular para las técnicas de reemplazo renal en el paciente crítico
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Artículo original: Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, Forel JM, Marqué S, Misset B, Airapetian N, Daurel C, Mira JP, Ramakers M, du Cheyron D, Le Coutour X, Daubin C, Charbonneau P; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 2413-2422. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Los catéteres centrales de gran calibre para técnicas de reemplazo renal se colocan habitualmente por vía femoral o yugular. Las guías clínicas aconsejan evitar el acceso por subclavia para evitar estenosis. En cuanto a los dos accesos mencionados, la elección entre uno y otro depende generalmente de factores como la experiencia del operador y la logística de la unidad, a pesar de que a la vía femoral se le supone más propensa a la infección y de que algunas guías clínicas recomiendan no mantener un catéter femoral para HD más de 5 días. Este estudio se diseñó para determinar si el acceso yugular realmente disminuye el riesgo de infección con respecto al femoral en pacientes críticos que precisan de técnicas de reemplazo renal.
Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado en el que se estudiaron 750 pacientes críticamente enfermos, con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 45 que requirieron un primer catéter para depuración extrarrenal (el estudio no indica el momento en que se realizó el cálculo de este índice). Los catéteres no se tunelizaron ni estaban impregnados en antibióticos (uno de los centros participantes utilizó un tipo impregnado en antisépticos). En cada caso, solo se incluyó en el estudio ese primer catéter, aunque en su evolución, el paciente precisara de más cateterizaciones. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a un grupo en el que se utilizó como acceso la vena yugular interna o a otro en el que lo fue la femoral. En ambos casos la técnica se realizó por personal con experiencia (con más de 50 cateterizaciones previas). El desenlace principal fue la colonización de la punta del catéter en el momento de su retirada. La sepsis relacionada con el catéter y las complicaciones mecánicas fueron dos de los desenlaces secundarios. Los hematomas fueron más frecuentes en el grupo yugular (3,6% contra 1,1%, respectivamente; P=0,03). El riesgo de colonización no fue diferente entre ambos grupos, con una incidencia de 40,8 y 35,7 por 1000 catéteres/día respectivamente (HR 0,85; IC 95% 0,62-1,16; P=0,31). En el análisis de subgrupos preespecificado, la incidencia de colonización fue significativamente mayor para la vía yugular en los pacientes con el IMC más bajo, mientras que esta relación se invertía, también significativamente, en los pacientes con el IMC más elevado. La frecuencia de sepsis relacionada con el catéter fue similar en los dos grupos (2,3 y 1,5 por 1000 catéteres/día, respectivamente, P = 0,42).
Comentario: La conclusión de este estudio es que la vía yugular no tiene una ventaja clara en cuanto a acceso para técnicas de reemplazo renal en los pacientes críticos, salvo en aquellos con elevado IMC, pudiendo en cambio ser causa de más hematomas, que en esta región son más peligrosos (en esta serie, dos pacientes precisaron intubación por compresión de la vía aérea). Este estudio es, probablemente, el más amplio publicado con una población de pacientes críticos y pone de manifiesto las dificultades de adaptar a ellos las guías clínicas diseñadas para poblaciones de otras características.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2008.
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Ensayos clínicos sobre las complicaciones de los catéteres centrales en la UCI
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Sintaxis: Catheterization, Central Venous/adverse effects AND Intensive Care Units AND Clinical Trial[ptyp]
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Búsqueda en Google académico:
Palabras clave:
Técnicas de reemplazo renal, Cateterización venosa, Cateterización venosa yugular interna, Cateterización venosa femoral, Colonización del catéter, Bacteriemia relacionada con catéter, Índice de masa corporal.
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