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Cambios en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos de aorta torácica
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Artículo original: Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. Diagnosis and Treatment of Blunt Thoracic Aortic Injuries. Changing Perspectives. J Trauma. 2008; 64; 1415-1419. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: En los últimos diez años se han producido importantes cambios en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAO). El estudio expone los cambios más significativos ocurridos en la última década.
Resumen: Los autores comparan los resultados de dos estudios prospectivos y multicéntricos realizados en 1997 y 2008 por la "American Association for the Surgery
of Trauma": AAST-1 y AAST-2 [1, 2]. El primero incluyó 274 pacientes y participaron 50 centros hospitalarios durante un periodo de 30 meses (1994-1996), y el AAST-2 incluyó 193 pacientes y 18 centros hospitalarios durante un periodo de 26 meses (2005-2007). En ambos estudios se analizan las técnicas diagnósticas empleadas, el tipo de tratamiento reparador y tiempo transcurrido hasta su realización, las complicaciones y la mortalidad. No hubo diferencias significativas en relación a la localización del TAO. Las variaciones más significativas en el diagnóstico han sido una disminución muy importante en el uso de la aortografía y la ecografia transesofágica (ETE), técnicas que han sido desplazadas por la tomografia computarizada (TAC) [tabla I]. Respecto al tratamiento, la reparación quirúrgica ha sido sustituida en muchos casos por la reparación endovascular, y se ha producido un retraso en el tiempo transcurrido hasta la intervención reparadora (de 16,5 s 54,6 horas). En lo que respecta a los resultados, se ha producido una disminución de la mortalidad (de 22% a 13%, excluyendo a los pacientes "in extremis"; p = 0,02), y de la paraplejia relacionada con la intervención (de 8,7% a 1,6%; p = 0,001) [tabla II]. Las complicaciones locales quirúrgicas, la neumonía y la insuficiencia renal fueron similares en ambos estudios, aunque en la actualidad se aprecia un aumento significativo de las complicaciones precoces relacionadas con el injerto (fugas del injerto, oclusiones arteriales, ictus e infecciones: de 0,5% a 18,4%).
Comentario: Los cambios más importantes encontrados han sido la adopción de la TAC como prueba diagnóstica en los TAO, el casi abandono de la aortografía, y la introducción de las técnicas endovasculares, inexistentes en el primer estudio y que han supuesto hasta el 65% en el año 2007. Hay que destacar la mejor estabilización y resucitación de los pacientes que precisaron cirugía, pudiendo contribuir a la disminución de las paraplejias asociadas a esta técnica. En el AAST-2 el 60% de los pacientes con lesiones graves extratorácicas y los pacientes con más de 55 años sin lesiones extratorácicas graves fueron tratados de forma conservadora (reparación diferida), con menor mortalidad a pesar de que la edad avanzada favorece que la aorta sea tortuosa y ectásica. Un cambio importante es el aumento de las complicaciones precoces relacionadas con el injerto, que señalan la necesidad de mejorar las técnicas endovasculares existentes en la actualidad.
Tabla I. Técnicas diagnósticas y terapéuticas en los traumatismos de aorta torácica |
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AAST-1 (1994-1996) |
AAST-2 (2005-2007) |
| Aortografía |
87% |
8% |
| TAC |
35% |
93% |
| Ecocardiografía transesofágica |
12% |
1% |
| Cirugía |
100% |
35% |
| Tratamiento endovascular |
0% |
65% |
Tabla II. Paraplejia según el tratamiento recibido |
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AAST-1 (1994-1996) |
AAST-2 (2005-2007) |
| Todos los pacientes |
9% |
2% |
| Tratamiento quirúrgico |
9% |
3% |
| |
Clampaje |
16% |
0% |
| |
Bypass |
5% |
4% |
| Tratamiento endovascular |
- |
1% |
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.
Enlaces:
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Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, Smith JS Jr, Rodman G Jr, Kearney PA, Flynn W, Ney AL, Cone JB, Luchette FA, Wisner DH, Scholten DJ, Beaver BL, Conn AK, Coscia R, Hoyt DB, Morris JA Jr, Harviel JD, Peitzman AB, Bynoe RP, Diamond DL, Wall M, Gates JD, Asensio JA, Enderson BL, et al. Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997; 42: 374-380. [ PubMed]
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Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Lineen E, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Margulies D, Malka V, Chan LS; American Association for the Surgery of Trauma Thoracic Aortic Injury Study Group. Operative repair or endovascular stent graft in blunt traumatic thoracic aortic injuries: results of an American Association for the Surgery of Trauma Multicenter Study. J Trauma 2008; 64: 561-570. [ PubMed]
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EAST Guidelines on Diagnosis and Management of Blunt Aortic Injury. J Trauma 2000; 48: 1128-1143. [ HTML] [ PDF 64 Kb]
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Palabras clave:
Traumatismos de aorta torácica, Diagnóstico, Tratamiento.
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