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¿Es útil la aspiración subglótica en la prevención de la neumonía adquirida en ventilación mecánica?
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Artículo original: Bouza E, Pérez MJ, Muñoz P, Rincón C, Barrio JM and Hortal J. Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery. Chest 2008; 134; 938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción. La neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV) da lugar a un incremento del riesgo de muerte, un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria y a un importante aumento en el consumo de recursos. Existen diferentes recomendaciones encaminadas a disminuir su incidencia mediante la reducción de la carga bacteriana en el espacio subglótico, bien mediante el empleo de agentes antisépticos o antibióticos tópicos, bien mediante la aspiración (continua o intermitente) de dicho espacio. Sin embargo hasta el momento no se ha conseguido implantar de forma amplia el empleo de esta técnica, fundamentalmente por una falta de acuerdo en cuanto a su efectividad. El presente estudio tenía como objetivo principal establecer la eficacia de la aspiración continua del espacio subglótico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor, en la reducción de la incidencia de NAV.
Resumen. Estudio aleatorizado comparando un tubo endotraqueal convencional (TET) con otro dotado de una luz para la aspiración continua de secreciones subglóticas (ACSS). El estudio tuvo lugar entre mayo de 2004 y julio de 2006 sobre 690 pacientes sometidos a cirugía cardiaca mayor (CCM). Los desenlaces principales fueron la incidencia y la densidad de incidencia (DI) de la NAV en ambos grupos. La incidencia de neumonía en los grupos de ACSS y TET fue respectivamente 3,6% y 5,3% (p=0,2) y la DI de 17,9 y 27,6 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (p=0,18). No se demostró significación estadística en relación con NAV, mortalidad, y días de estancia en UCI y en el hospital. Únicamente se encontró una reducción en el número total de antibióticos sistémicos administrados en el grupo ACSS (1.213 frente a 1.932; p<0,001). El 12,3% de los pacientes sometidos a CCM precisaron más de 48 horas de ventilación mecánica, y en este subgrupo la incidencia y DI de NAV fueron: ACSS 26,7% frente a TET 47,5% (p=0,04), y 31,5 frente a 51,6 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (p=0,03). La duración de la ventilación mecánica (3 frente a 7 días) y de la estancia en UCI (7 frente a 17 días) fueron menores en ACSS (ambos p<0,05). Se utilizó una menor dosis diaria definida de antibióticos en ACSS (1.206 frente a 1.877, p<0,001). La estancia hospitalaria y la mortalidad no se vieron modificadas. No se produjeron complicaciones en relación con la ACSS.
Comentario: El presente estudio no demuestra utilidad en la reducción de NAV con la técnica de ACSS en la población estudiada, sin embargo en un análisis de subgrupos describe una reducción en la incidencia de NAV, duración de la VM, estancia en UCI y consumo de antibióticos con ACSS en pacientes sometidos a CCM y más de 48 horas de ventilación mecánica, aunque tampoco en este subgrupo se redujeron de forma significativa la mortalidad ni la estancia hospitalaria. La reducción de las NAV en el grupo ACSS se observó en microorganismos poco patógenos (H. influenzae), sin modificar la DI de NAV tardías y por microorganismos altamente patógenos.
El presente estudio presenta algunos aspectos que podrían sesgar sus resultados, así por motivos obvios el tratamiento no fue ciego para los facultativos y las características basales de los dos grupos no eran totalmente homogéneas, llamando fundamentalmente la atención las diferencias en ambos grupos en cuanto al tipo de cirugía (revascularización coronaria y valvular). No se realizaron cultivos epidemiológicos de vigilancia, por lo que no se pudo comprobar el papel de la flora del paciente en el desarrollo de NAV. La DI de NAV evaluada en un estudio cooperativo prospectivo europeo en UCIs exclusivamente de CCM es de 18,7 episodios por 1.000 días de VM. En la UCI participante en este estudio la DI de NAV era mayor que en el estudio europeo que abarcaba 25 UCI de 8 países, por lo que el estudio podría no ser extrapolable a UCIs con menor DI de NAV. Es evidente que el ACSS no produce según este estudio ningún efecto adverso, pero queda por demostrar su utilidad. Sólo el 12,3% de los pacientes sometidos a CCM (85 pacientes) requirieron más de 48 horas de VM. Es de notar que la media de días de VM en pacientes con ACSS es de 3 días, lo que difiere en gran medida de los 7 de los TET, sobre todo teniendo en cuenta la media de aparición de NAV (la media de aparición de NAV tras la reintubación en pacientes con ACSS fue de 7,5 días y con TET de 6 días). Tampoco ofrecen datos sobre los regímenes antibióticos seguidos, lo que a la hora del cálculo de ahorro antibiótico se debería explicitar.
Dadas las características de la población estudiada es dificil extrapolar sus resultados a la población sometida a ventilación mecánica en una UCI polivalente.
Irene Salinas Gabiña
Hospital del Henares, Coslada, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Enlaces:
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Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S.
Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118: 11-18. [ PubMed]
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Palabras clave:
Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Aspiración de secreciones subglóticas.
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