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Profilaxis antibiótica en la UCI: hacen falta más datos
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Dentro del ámbito de la Medicina Intensiva, quizá uno de los temas que más controversia suscita es el de la “descontaminación selectiva” en sus distintas variantes. Esta controversia debe mantenerse dentro de los cauces estrictos del debate científico, y no debe convertirse en un intercambio sesgado de argumentos entre convencidos y escépticos del tratamiento. Para los primeros, la utilidad de la descontaminación está probada, y la medida debería ser aplicada de manera sistemática en las UCI. Por su parte, los escépticos no ven las cosas tan claras y no encuentran razones convincentes para la implantación de la descontaminación en sus unidades.
Las prácticas son opuestas: unos (la minoría) usan la descontaminación, y otros (la mayoría) no la usan, pero las posiciones reales de unos y otros no tienen por qué estar tan alejadas. No es de extrañar que estudios como el recientemente publicado por de Smet y col. en el New England Journal of Medicine [1] y comentado en REMI [2] reaviven el debate. Esto no es malo, sino todo lo contrario, ya que ofrece la oportunidad de aportar argumentos a la discusión, revisar la evidencia existente e intentar una síntesis que resulte clarificadora y pueda servir, incluso, para guiar la práctica clínica.
REMI pretende seleccionar los artículos más relevantes en el ámbito de la Medicina Intensiva y presentar un resumen comentado de dichos artículos para facilitar a los lectores atareados el acceso a la información médica. En los temas de su mayor interés son los propios lectores los que deben hacer un análisis más en profundidad de la cuestión, y llegar a sus propias conclusiones después de revisar y valorar la evidencia científica existente. REMI por su formato de revista y sus limitaciones de tiempo, espacio, dinero y disponibilidad, no puede servir con la suficiente agilidad como foro de discusión, pero brinda sus páginas, en la medida de lo posible, para facilitar el intercambio de experiencias y conocimientos entre los profesionales. Actualmente proyectamos relanzar la sección “club de lectura”, en la que se haría una valoración sistemática y detallada de los estudios más importantes, de interés general, no más de una docena por año, entre los que merece estar sin duda el estudio de de Smet y col. [1].
La lectura crítica de un artículo científico se centra en tres aspectos, que ya destacó Sackett, padre de la “medicina basada en la evidencia”, hace más de diez años [3]: 1) la validez metodológica del estudio, 2) la cuantificación de sus resultados y 3) la aplicabilidad de los mismos a nuestro entorno clínico particular. A estos tres aspectos debemos añadir uno más, que es 4) la contextualización de la nueva evidencia aportada por el estudio dentro del conjunto de conocimientos existente previamente, dando lugar a una nueva síntesis. Es en estos cuatro puntos en los que se debe centrar la discusión de cualquier pieza de investigación clínica.
El estudio de de Smet y col. es un ensayo clínico multicéntrico de gran tamaño (casi 6.000 pacientes), realizado para evaluar si la “descontaminación selectiva”, un tratamiento relativamente barato y aplicable a la mayor parte de los enfermos que ingresan en una UCI, disminuye la mortalidad.
Mi valoración de dicho estudio en particular (que no de la descontaminación en general) se publicó, de forma muy resumida, en el artículo nº 1318 de REMI [2]. En las próximas semanas se publicará en la revista un análisis mucho más detallado y sistemático del citado artículo dentro del club de lectura, en el que podrán participar con sus aportaciones todos los lectores que lo deseen, y en el que serán bienvenidas las aportaciones y experiencias de los profesionales que aplican la descontaminación en sus unidades.
En espera de dicho análisis, tengo que reiterar que los resultados del estudio de de Smet y col. son negativos, a pesar de que en la publicación original [1] se presentan como positivos. Por muy optimista que se quiera hacer la lectura del estudio, lo cierto es que la mortalidad a los 28 días (el objetivo principal del estudio) fue del 27,5% con el tratamiento estándar, del 26,9% con descontaminación digestiva y del 26,6% con descontaminación orofaríngea, diferencias que son clínicamente insignificantes y estadísticamente no significativas; a su vez, la mortalidad hospitalaria (objetivo principal del estudio cuando se diseñó, aunque se cambió a posteriori, después de saber que los resultados eran negativos) fue del 31,8% con el tratamiento estándar, del 32,6% con descontaminación digestiva y del 30,7% con descontaminación orofaríngea, diferencias también irrelevantes y no significativas. La conclusión evidente es que la descontaminación no redujo la mortalidad, pero los autores decidieron reanalizar los datos con procedimientos estadísticos “más adecuados”, y después de pasar los datos por la “caja negra” de un análisis estadístico complejo que en la publicación no se detalla, esos resultados negativos se convierten en positivos, para concluir que la descontaminación sí reduce la mortalidad.
La estadística es una herramienta potente, pero no tanto como para resucitar a los muertos. Cuando los resultados cambian de negativos a positivos tras modificar a posteriori el objetivo del estudio y el análisis planificado se modifica a favor de otro del que no se ofrecen detalles suficientes, los resultados no se pueden considerar fiables. Con estos argumentos, ningún escéptico de la descontaminación va a dejar de serlo, y parece excesivo cuestionar la ética de los que no practican la descontaminación, como han planteado más de una vez los convencidos de este tratamiento.
No es infrecuente que en revistas de alto factor de impacto se publiquen estudios importantes que llevan a cabo análisis de los datos poco acordes con lo que se consideran los estándares metodológicos; baste citar algunos que han sido comentados y criticados en REMI, como el estudio de Annane sobre la hidrocortisona en el shock séptico [4, 5], o el de Wenzel sobre la vasopresina en el paro cardiaco [6-9]. Lo que está en juego con ello es mucho más importante que el uso o no de tal o cual terapia, sino la misma credibilidad de la investigación médica, de los líderes de opinión y del uso de la estadística como herramienta válida y objetiva de análisis. Por este camino se mantendrá, o incluso se agrandará la brecha existente entre los resultados de la investigación y las recomendaciones de los expertos, por un lado, y la práctica clínica diaria de la mayoría de los profesionales, por otro.
Desde hace años se viene pidiendo en distintos foros transparencia en la conducción y la publicación de los resultados de los estudios científicos. No costaría nada ofrecer a los lectores a través de internet los datos y el proceso detallado de manipulación y análisis seguido en los estudios más importantes, para que todos podamos conocerlos con detalle, analizarlos por nuestra cuenta, y comprobar sus resultados. Ello daría credibilidad a la investigación, ayudaría a descubrir puntos débiles o análisis erróneos y enriquecería el análisis de los datos con nuevas perspectivas. Pero por desgracia no parece que estén muy interesados en ello ni investigadores ni editores.
Habría que matizar aquí que es muy probable que los investigadores de este estudio publiquen nuevos resultados, cuyo contenido no conocemos apenas en la actualidad, y que puedan clarificar en parte las dudas existentes; en particular, los datos sobre la incidencia de NAV en los tres grupos de tratamiento, y las diferencias existentes en los resultados entre los trece hospitales participantes. De nuevo, esta fragmentación de la información científica, en base a intereses editoriales y curriculares de editores e investigadores, resulta poco justificable cuando dificulta la interpretación de los resultados.
La “descontaminación selectiva” (DS) es una estrategia de profilaxis antibiótica cuyo “modus operandi” para reducir la mortalidad sería la prevención de las infecciones adquiridas en la UCI, principalmente la neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV). Para que dicha estrategia pueda tener efecto se asume que debe actuar sobre (prevenir) infecciones lo suficientemente graves como para ser causa de muerte (si no fuera así, la profilaxis antibiótica no podría reducir la mortalidad), y se debería aplicar por tanto a pacientes con riesgo “alto” de presentar dichas infecciones y con un riesgo real y cuantificable de morir como consecuencia de ellas. Debe quedar también claro que una medida tan compleja y potencialmente agresiva como la DS debería aspirar a reducir la mortalidad, y no solo a mejorar resultados intermedios como la tasa de NAV o de otras infecciones. Otros resultados intermedios como la duración de la ventilación mecánica o de la estancia en la UCI o en el hospital, también serían objetivos a considerar, aunque no tan inequívocamente deseables.
La implantación de la profilaxis antibiótica generalizada en la UCI no es un tratamiento cualquiera, sino que plantea algunas cuestiones específicas que conviene aclarar: primero, que la citada estrategia preventiva no solo influye sobre el paciente concreto en que se aplica, sino que además puede modificar profundamente el ecosistema de toda la UCI, e influir así (positiva o negativamente) sobre otros pacientes, actuales o futuros. Y segundo, que existe una amplia evidencia de décadas, bien arraigada en los profesionales de la sanidad, acerca de los efectos del uso de antibióticos sobre la aparición de resistencias bacterianas, tanto a nivel individual del paciente particular como de su entorno ecológico (la comunidad o el hospital). Están por tanto plenamente justificadas las precauciones de los responsables sanitarios, las sociedades científicas y los profesionales individuales antes de aceptar sin reservas la utilidad de la DS, que consiste precisamente en la administración por varias vías de varios antibióticos de amplio espectro a casi todos los pacientes ingresados en una UCI a lo largo de toda su estancia en la unidad, y llevar a cabo esta medida de manera indefinida en el tiempo.
Aparte de estas reticencias “epidemiológicas”, la descontaminación plantea también algunos dilemas éticos, al tratarse de una intervención que no se dirige exclusivamente a un paciente particular, sino a un colectivo de pacientes (todos los que ingresan en la UCI), haciendo cuestionable la relación beneficio-riesgo para cada paciente individual.
Un aspecto importante que no es tenido en cuenta habitualmente en los análisis, es que la DS no es la única medida preventiva existente. Así, la tasa de bacteriemias, por ejemplo, se ha mostrado que se puede reducir hasta valores próximos a cero si se cumplen una serie de medidas estándar que no incluyen la DS. Si podemos tener bacteriemia cero sin DS, ¿por qué usarla para prevenir las bacteriemias, aún cuando pudiera ser efectiva? Y si no tenemos bacteriemia cero, ¿no estaremos haciendo las cosas mal, y no deberemos hacerlas bien antes de instaurar la DS, o alguna otra medida preventiva costosa, como los catéteres impregnados de antimicrobianos? A este respecto, en el estudio de de Smet, el 9,3% de los pacientes del grupo control presentan al menos un episodio de bacteriemia o candidemia, más del doble de la existente en las UCI de los hospitales españoles (informe ENVIN 2007 [10]), y muy alejada por tanto de la que se puede considerar estándar y más aún de la considerada alcanzable sin recurrir a la descontaminación. La recomendación para los autores del estudio podría ser que fueran más cuidadosos con la inserción y el mantenimiento de los catéteres.
Con respecto a las cifras de neumonía adquirida en ventilación mecánica no podemos argumentar nada, porque en su estudio no informan de su incidencia, pero el planteamiento es el mismo: el cumplimiento de las medidas preventivas “estándar” puede reducir de manera importante la incidencia de NAV, y existen además otras medidas preventivas aparentemente eficaces, como la aspiración de secreciones subglóticas o el tratamiento tópico orofaríngeo con clorhexidina. Todos estos elementos complican cualquier decisión sobre la aplicabilidad de la DS (o de otras medidas preventivas) en una UCI particular.
Las tasas de infección nosocomial varían ampliamente de unas UCI a otras. Los motivos de esta variabilidad son muchos, principalmente los diferentes tipos de pacientes atendidos (“case mix”), pero también las medidas de higiene y prevención empleadas en las distintas unidades, y, por último, las propias definiciones de infección nosocomial, que en el caso de la neumonía adquirida en ventilación mecánica tiene un grado de subjetividad importante y que ha sido por tanto cuestionada como medida de la calidad asistencial en las UCI. Un aspecto crucial a la hora de decidir la implantación de una estrategia dirigida a prevenir las infecciones nosocomiales es el ámbito en que se plantea, cuáles son las medidas preventivas estándar utilizadas y cuál es la tasa basal de infecciones. Sin tener en cuenta estos factores, es imposible recomendar o rechazar una estrategia preventiva particular.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.
Enlaces:
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de Smet AM, y col. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360: 20-31. [ PubMed]
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Sackett DL, y col. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.
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Annane D, y col. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [ PubMed]
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Wenzel V, y col. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [ PubMed]
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Palencia E. Comparación de vasopresina y adrenalina en el paro cardiaco extrahospitalario. [ REMI 2004; 4 (1): 698]
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Latour J. Sobre el análisis de subgrupos: el caso de la vasopresina en la asistolia (editorial). [ REMI 2004; 4 (1): E48.]
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Palencia E. Vasopresina, adrenalina: presentación inadecuada de los resultados (editorial). [ REMI 2004; 4 (1): E47]
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Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMICYUC. Informe ENVIN-UCI 2007 [ PDF 75 pág, 727 Kb]
Palabras clave:
Descontaminación selectiva, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Cuidados Intensivos.
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