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Prevención de la enfermedad neuromuscular del enfermo crítico
[Versión para imprimir] [Comentario Arturo Arias]
Artículo original: Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD006832. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: En los últimos años se han sucedido los estudios sobre factores de riesgo y posibles medidas de prevención de la enfermedad neuromuscular del enfermo crítico (ENMEC). Hasta el momento, las únicas intervenciones que permitían modificar la incidencia de este síndrome eran aquellas encaminadas a controlar los factores de riesgo. Estudios recientes han sugerido que algunas medidas terapéuticas, como el control estricto de glucemias, podrían reducir la incidencia de enfermedad neuromuscular.
Resumen: Se trata de un metaanálisis que incluye todos los ensayos clínicos aleatorizados que evalúan el efecto de cualquier intervención sobre la incidencia de ENMEC. De los 9 ensayos clínicos identificados, sólo tres aportaban datos sobre incidencia de ENMEC: los dos ensayos clínicos del grupo de van den Berghe sobre control de glucemias, y el de Steinberg sobre el uso de esteroides en el SDRA. Los dos trabajos sobre tratamiento intensivo con insulina suman 2.748 pacientes, de los que 825 (aquéllos con ventilación mecánica (VM) mayor a 7 días) fueron incluidos en dos subanálisis sobre incidencia de ENMEC. El empleo de un protocolo de control estricto de glucemia reducía significativamente la incidencia de ENMEC, con un riesgo relativo (RR) de 0,65 (IC 95% 0,55-0,77), así como la media de duración de VM (-2,55 días; IC 95% -4,60 a -0,51 en la población a estudio; -1,59 días IC 95% -3,98 a 0,79 en los que sobreviven al ingreso en UCI), la estancia media en UCI (-3,59 días, IC 95% -5,70 a -1,48 en la población total; -2,18; IC 95% -4,66 a 0,30 en los supervivientes) y la mortalidad a 180 días (RR 0,78; IC 95% 0,66-0,93). Sin embargo, no demostró diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad a 30 días. El RR de desarrollar hipoglucemia grave (menos de 40 mg/dl) en el grupo de tratamiento era 6,93 (IC 95% 4,10-11,72) respecto al grupo control, sin que quede clara la influencia de estos episodios sobre la morbimortalidad. El tratamiento con esteroides en el SDRA no mostró asociación significativa ni con la incidencia de ENMEC (RR 1,09; IC 95% 0,53-2,26), ni con la mortalidad (RR 0,99; IC 95% 0,64-1,52), o la presencia de eventos adversos (RR 0,44; IC 95% 0,18-1,09).
Comentario: Aunque metodológicamente correcto, este metaanálisis adolece de importantes limitaciones, especialmente el escaso número de estudios incluidos (dos sobre tratamiento con insulina, realizados por el mismo grupo de investigadores, y uno en relación con el tratamiento esteroideo) y el hecho de que los datos de los dos primeros estudios se deriven de un análisis de subgrupos a posteriori. Resulta significativo también que en ninguno de los ensayos clínicos el objetivo principal tuviera relación con la enfermedad neuromuscular. Por último, la ausencia de unos criterios universales para el diagnóstico de ENMEC dificulta enormemente la agrupación de pacientes de distintos trabajos.
Ana de Pablo Hermida
Hospital del Sureste, Arganda, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2009.
Enlaces:
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Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, Bruyninckx F, Wouters PJ. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology 2005; 64: 1348-1353. [ PubMed]
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Hermans G, Wilmer A, Meersseman W, Milants I, Wouters PJ, Bobbaers H et al. Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator-dependency in MICU. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 480-489. [ PubMed]
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Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1671-1684. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Enfermedad neuromuscular del enfermo crítico, Profilaxis, Control de glucemias, Corticoides.
Comentario Arturo Arias Antún
Con gran interés revisé este artículo del Dr. Hermans, pero si examinamos la estrategia de búsqueda solo incluye estudios previos al mes de mayo de 2008, y el metaanálisis concluye la utilidad del tratamiento intensivo con insulina para prevenir la enfermedad neuromuscular del enfermo crítico. Pero con posterioridad se han publicado los resultados del estudio NICE-SUGAR, que no encontró diferencias a favor del tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos ni en el número de días de estancia en UCI ni en el hospital, ni en la necesidad de terapia de reemplazo renal, ni en el número de días en ventilación mecánica, por tanto tampoco debió haber beneficio en la incidencia de ENMEC. A la ausencia de medidas preventivas eficaces se suma la ausencia de un consenso de expertos en los criterios diagnósticos de la enfermedad.
Pienso que sería necesaria una conferencia de consenso sobre esta enfermedad y fortalecer la terapia física precoz en los pacientes sépticos en la UCI.
Un saludo:
Arturo Arias Antún
Clínica Santa Isabel
Valledupar, Colombia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2009.
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