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Extubación seguida de ventilación no invasiva cuando falla el destete convencional: metaanálisis
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Artículo original: Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M. Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009; 338: 1305-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF 146 Kb]
Introducción: Un 20-30% de los pacientes que requieren ventilación mecánica presentan dificultades en el destete. Aproximadamente la mitad del tiempo de ventilación mecánica transcurre entre intentos de desconexión, consumiendo un elevado número de recursos y exponiendo al paciente a riesgos considerables. Se han propuesto protocolos de destete con criterios explícitos [1, 2], pero ninguno tiene una fiabilidad óptima, de manera que algunos pacientes en que la extubación se difiere por no cumplir los criterios estándar podrían realmente ser extubados. Se ha propuesto la extubación inmediata de estos pacientes seguida de un periodo inicial de ventilación mecánica no invasiva (VNI).
Resumen: Se encontraron 12 ensayos clínicos aleatorizados o casi-aleatorizados con un total de 530 pacientes, que en su mayoría eran EPOC, que comparaban la estrategia de extubación seguida de VNI con el destete convencional en pacientes que reuniesen criterios predefinidos (estar "listos" para iniciar el destete y fracasar en pruebas de destete estándar). La estrategia de extubación seguida de VNI comparada con el destete convencional resultó en menor mortalidad (RR 0,55; IC 95% 0,38-0,79), menos neumonía adquirida en ventilación mecánica (RR 0,29; IC 95% 0,19-0,45), menos días de estancia en la UCI (6,3 días menos) y en el hospital (7,2 días menos), menos días de ventilación mecánica total (5,6 días menos) y menos días de ventilación mecánica invasiva (7,8 días menos). No se encontraron diferencias en la aparición de arritmias ni en la necesidad de reintubación. Los pacientes extubados precozmente requirieron menos traqueostomías.
Comentario: Los datos de estos estudios confirman que el destete convencional puede ser innecesariamente prolongado en muchos casos, exponiendo al paciente a riesgos evitables, y sugieren que la extubación seguida de VNI puede producir beneficios clínicos importantes en pacientes con destete complicado. Sin embargo, el número de pacientes estudiado es pequeño, y en su mayoría se trata de EPOC, por lo que los datos no son extrapolables a otros tipos de pacientes. Los estudios utilizaron una variedad de criterios de inclusión, lo que impide identificar en qué casos la extubación es la medida más aconsejable. Por otra parte, existe la posibilidad de sesgo que favoreciera a los pacientes asignados a este tratamiento, frente a los tratados de manera convencional. Por último, la seguridad de la extubación sistemática de pacientes que no cumplen criterios formales de extubación obliga a aplicar esta técnica de riesgo en un ambiente de monitorización muy estrecha, y antes de su uso generalizado, es necesario realizar estudios más amplios que evalúen con rigor los riesgos a que se expone a una población de pacientes muy vulnerable.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2009.
Enlaces:
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Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [ PubMed]
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Esteban A, Alía I, Gordo F, Fernández R, Solsona JF, Vallverdú I, Macías S, Allegue JM, Blanco J, Carriedo D, León M, de la Cal MA, Taboada F, Gonzalez de Velasco J, Palazón E, Carrizosa F, Tomás R, Suarez J, Goldwasser RS. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465. [ PubMed]
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Palabras clave:
Ventilación mecánica, Destete, Extubación, Ventilación no invasiva.
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