Predicción de la respuesta a la sobrecarga de volumen: revisión sistemática

Artículo original: Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37: 2642-2647. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración del estado de la volemia es fundamental en los pacientes con compromiso hemodinámico, pero los parámetros “estáticos” de uso habitual (la medición de presiones o volúmenes intravasculares) no predicen adecuadamente la respuesta a la administración de volumen. Ante la incapacidad de predecir esta respuesta, la práctica habitual consiste en la “prueba de sobrecarga”, que consiste en la administración de volumen y la observación de la respuesta obtenida; sin embargo, la realización y la interpretación de esta prueba no se encuentra estandarizada, y tiene el inconveniente de cargar con un exceso de líquidos a muchos pacientes que no lo necesitan.

Resumen: Los autores realizaron una revisión sistemática de los estudios que evalúan la relación entre predictores “dinámicos” de la volemia (variación de la presión sistólica [VPS], variación del volumen sistólico [VVS] o variación de la presión del pulso [VPP]) y los cambios producidos en el índice cardiaco (IC) o el volumen sistólico [VS] después de una carga de volumen o la aplicación de PEEP. Se encontraron 29 estudios, con un total de 685 pacientes. En conjunto, el 56% de los pacientes respondieron a la carga de volumen. Los tres predictores dinámicos se correlacionaron bien con los cambios en IC o VS (coeficientes de correlación de 0,78, 0,72 y 0,72, respectivamente), con áreas bajo la curva ROC indicativas de buen rendimiento diagnóstico (0,94, 0,84 y 0,86), mientras que los predictores estáticos fueron claramente inferiores (0,55 para la PVC y 0,56 para el volumen telediastólico). Los mejores umbrales para la predicción de respuesta a la administración de volumen fueron 12,5 para la VPP y 11,6 para la VVS. La sensibilidad, especificidad y odds ratio diagnóstica fueron 0,89, 0,88 y 60 para la VPP y 0,82, 0,86 y 27 para la VVS.

Comentario: El estudio muestra la superioridad de los predictores dinámicos frente a los estáticos (sean éstos de presión o de volumen) para predecir la respuesta a la carga con líquidos. La limitación de estas técnicas es que requieren que los pacientes estén en ventilación mecánica con escaso impulso respiratorio y sin arritmias. Por otra parte, ninguna de ellas se haya lo suficientemente estandarizada, y es necesario conocer su validez diagnóstica en situaciones hemodinámicas concretas (p. Ej.: resucitación inicial de la sepsis, retirada de noradrenalina en el shock séptico, etc.), por lo que son necesarios estudios que definan mejor el contexto clínico que se estudia, y el beneficio clínico obtenido con la aplicación de los predictores dinámicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2009.

Enlaces:

1. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008; 134: 172-178. [PubMed]
2. Mozo Martín, T. ¿Es la presión venosa un indicador fiable de la volemia? [REMI 2008; 8 (8): 1271]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Respuesta a líquidos en pacientes críticos
• Sintaxis: fluid responsiveness AND critical care
• [Resultados]

Palabras clave: Respuesta a volumen, Prueba de sobrecarga de volumen, Variación del volumen sistólico, Variación de la presión del pulso, Variación de la presión sistólica, Índices de precarga, Diagnóstico.