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Mortalidad asociada al tratamiento antibiótico inapropiado en el shock séptico
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Artículo original:
Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold
reduction of survival in human septic shock. Kumar A, Ellis P, Arabi Y,
Roberts D, Light B, Parrillo JE, Dodek P, Wood G, Simon D, Peters C,
Ahsan M, Chateau D. Chest 2009; 136(5): 1237-1248. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
En el
shock séptico, se ha mostrado que el retraso en el inicio del
tratamiento antimicrobiano
efectivo es un determinante crítico de la supervivencia [1]. La causa
más habitual de dicho retraso es el inicio de un tratamiento
antibiótico inapropiado (para el que el microorganismo causal no es
sensible), que puede ocasionar retrasos muy prolongados. Hasta ahora no
se ha evaluado directamente el impacto del tratamiento antibiótico
inapropiado en el shock séptico.
Resumen:
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes adultos con shock
séptico ingresados en 22
hospitales, entre 1996 y 2005. Se recogieron 5.715 casos; las
comorbilidades eran frecuentes y la gravedad elevada (APACHE-2 medio 25
puntos). Se pudo documentar infección en el 82%; el 55% fueron
infecciones comunitarias, y se requirió tratamiento del foco
(quirúrgico o percutáneo) en el 43%. Hubo diagnóstico microbiologico en
el 71%, y los hemocultivos fueron positivos en el 35% de los casos.
La mortalidad global hospitalaria fue del 56,3%, sin diferencias entre
los casos con y sin documentación clínica o microbiológica y con o sin
hemocultivos positivos. El tratamiento antibiótico empírico inicial se
consideró apropiado en el 80% de
los casos. El tratamiento fue apropiado más a menudo en infecciones
urinarias (85%) o
de tejidos blandos (87%) que en neumonía o infección intraabdominal
(76%).
Las bacteriemias por catéter y la bacteriemia primaria recibieron
tratamiento apropiado solo
en el 70 y 69% de los casos, respectivamente. La supervivencia fue del
52% con tratamiento apropiado frente a 10% con tratamiento inapropiado
(OR 9,45; IC 95% 7,7-11,5); la menor supervivencia en los pacientes que
no recibieron tratamiento antibiótico apropiado se mantuvo, aunque de
distinta magnitud, para todos los subgrupos, focos,
microorganismos, y comorbilidades. Después de ajuste por todas las
variables con influencia pronóstica, se mantuvo la asociación entre
tratamiento apropiado y supervivencia (OR 8,99; IC 95% 6,6-12,2), y los
mismos resultados se obtuvieron si el análisis se realizó solo en los
casos con cultivos positivos (OR 6,95; IC 95% 3,1-15,5) y con
hemocultivos positivos (OR 7,19; IC 95% 4,9-10,6).
Comentario:
Aunque se trata de un estudio retrospectivo, la fuerza de la asociación
y la homogeneidad de los resultados en todos los subgrupos después de
controlar por múltiples factores pronósticos indican que los resultados
son fiables. Dada la elevada frecuencia con que el tratamiento
antibiótico inicial es inapropiado y su importancia pronóstica, es
obligado emplear siempre un tratamiento antibiótico de amplio espectro,
adecuado a la flora local de cada institución; ello obliga a su vez a
desarrollar métodos de diagnóstico microbiológico rápido y a realizar
la desescalación del tratamiento antibiótico lo antes posible según
algoritmos de actuación seguros y bien estudiados.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.
Enlaces:
- Duration
of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A,
Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein
D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34(6):
1589-1596. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Shock séptico, Tratamiento antibiótico, Mortalidad.
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