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Comparación de dopamina y noradrenalina como tratamiento de primera línea en el shock séptico
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Artículo original:
Efficacy and Safety of Dopamine versus Norepinephrine in the Management
of Septic Shock. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, Singla S, Elpern E,
Lateef O, Balk RA. Shock 2009. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Las guías de práctica clínica consideran tanto a la dopamina como a la
noradrenalina fármacos de primera línea en el soporte vasoactivo del
shock séptico [1, 2]; ambos fármacos son ampliamente utilizados, pero solo se
han comparado directamente en tres pequeños ensayos clínicos que
totalizan solo 62 pacientes [3].
Resumen: Se realizó un
ensayo clínico aleatorizado en 252 pacientes adultos con shock séptico,
comparando dos fármacos vasopresores: dopamina, hasta una dosis máxima
de 20 mcg/kg/min, y noradrenalina, hasta 0,2 mcg/kg/min. Una vez
alcanzadas las dosis máximas, a los pacientes que no alcanzaban la
presión arterial requerida se les añadía una dosis fija de vasopresina
(0,04 u/min), y si no era suficiente se pautaba fenilefrina (25-200
mcg/min). Los pacientes fueron resucitados y tratados siguiendo las
recomendaciones de la campaña sobrevivir a la sepsis. El
desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. La mortalidad fue
del 50% con dopamina y del 43% con noradrenalina (P = 0,28). Los
pacientes que recibieron dopamina presentaron con mayor frecuencia
taquicardia sinusal (27,5% frente a 5,3%; P < 0,0001) y arritmias serias
(25,3% frente a 5,3%; P < 0,0001). El uso de vasopresores de rescate
fue similar con ambos tratamientos. Mediante
regresión logística se identificaron como predictores de la mortalidad
la puntuación APACHE II y la aparición de arritmias.
Comentario: Los datos de
este estudio confirman, punto por punto, los del ensayo clínico de
DeBacker [4], encontrando que en pacientes con shock séptico la
noradrenalina muestra una tendencia a menor mortalidad y una menor
incidencia de arritmias serias que la dopamina. Ambos ensayos clínicos son
mutuamente confirmatorios, y, en espera de un análisis cuantitativo
conjunto, indican que en el shock séptico la noradrenalina debe
considerarse el fármaco de primera elección, por ser un fármaco
incuestionablemente más seguro y muy probablemente más eficaz que la
dopamina. Como limitación común a ambos estudios, el uso
de otros fármacos vasoactivos (difícilmente evitable) dificulta la
valoración de las diferencias entre los dos fármacos estudiados, lo
cual puede oscurecer las ventajas de la noradrenalina.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.
Enlaces:
- Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion
J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale
R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J,
Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS,
Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
- Practice
parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004
update. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta
JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL,
Zanotti-Cavazzoni S. Crit Care Med 2004; 32(9): 1928-1948. [PubMed]
- Vasopressors
for shock. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper
G. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003709. [PubMed]
- Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. De
Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C,
Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. N Engl J Med 2010;
362(9): 779-789. [Resumen]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Shock séptico, Dopamina, Noradrenalina, Tratamiento.
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