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Ventilación mecánica en el SDRA: PEEP alta frente a PEEP convencional
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Artículo original:
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute
lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review
and meta-analysis. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D,
Walter SD, Slutsky AS, Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L,
Richard JC, Lamontagne F, Bhatnagar N, Stewart TE, Guyatt G. JAMA 2010;
303(9): 865-873. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La
protección del pulmón de la lesión inducida por la ventilación mecánica se ha convertido
en una de las bases del tratamiento del SDRA. Para ello se emplean
volúmenes corrientes (Vc) inferiores a 6 ml/Kg. Estos volúmenes pueden
conducir al colapso de regiones pulmonares predispuestas y, por ello,
se tiende a utilizar niveles de PEEP más elevados. Sin embargo, hay
pocos ensayos clínicos que hayan comparado niveles elevados de PEEP con
los más bajos, por lo que se desconoce el nivel ideal de PEEP para
mantener el mayor volumen de pulmón abierto. Además, estos ensayos no
tienen generalmente poder estadístico suficiente para detectar
un efecto sobre la mortalidad. Este metanálisis tiene como
objetivo valorar la asociación de altos o bajos niveles de PEEP con la
mortalidad (desenlace principal) y secundariamente, entre otros, la
aparición de neumotórax y vasopresores.
Resumen: Se
buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos que comparasen dos
niveles de PEEP (con una diferencia media de al menos 3 cm H2O entre
los grupos) durante los primeros tres días del tratamiento de pacientes
mayores de 16 años diagnosticados de SDRA según la definición de la
Conferencia de Consenso Americana-Europea [1]. Todos lo pacientes
debían haber sido ventilados con un Vc < 8 ml/Kg predicho y el
seguimiento debía ser de, al menos, 20 días o hasta la muerte. Se
encontraron tres ensayos que cumplían estas condiciones [2-4], con un
total de 2.299 pacientes. En el grupo tratado con PEEP elevada la
mortalidad fue del 32,9% y en el de PEEP baja del 35,2% (RR ajustado de
0,94; IC 95% 0,86 a 1,04). El efecto del tratamiento varió
dependiendo de la relación pO2/FiO2: con una relación < 200, las
tasas de mortalidad fueron del 34,1% y del 39,1% respectivamente
(RR ajustada 0,90; IC 95% 0,81 a 1), mientras que con una
relación de > 200, fueron del 27,2% y del 19,4% (RR ajustada
1,37; IC 95% 0,98 a 1,92). La frecuencia de neumotórax o de uso
de vasopresores fueron similares.
Comentario:
Este metanálisis incluye dos ensayos posteriores a la publicación del
de Gordo y col. [5]. No obstante, al incluir como criterio de selección
una limitación en el Vc, los ensayos incluidos se reducen a un total de
tres. En cada uno de estos tres, el criterio para seleccionar la PEEP
adecuada en el grupo de PEEP alta fue diferente y en ninguno se usó el
punto de inflexión de la curva de presión volumen como guía. Las
conclusiones son semejantes, se encuentra una tendencia hacia una menor
mortalidad en los pacientes con peor mecánica pulmonar (pO2/FiO2 <
200). Para confirmarlo, son necesarios nuevos ensayos, con mayor número
de pacientes y, probablemente, en los que el nivel de PEEP se ajuste
según la mecánica pulmonar.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.
Enlaces:
- The
American-European Consensus Conference on ARDS: definitions,
mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Bernard
GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall
JR, Morris A, Spragg R. Am J
Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824. [PubMed]
- Higher versus lower
positive end-expiratory pressures in patients with the acute
respiratory distress syndrome. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris
A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and
Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med 2004; 351: 327-336.
[PubMed] [Texto completo] [REMI]
- Ventilation strategy using low tidal
volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory
pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM,
Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S,
Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open
Ventilation Study Investigators. JAMA 2008; 299: 637-645. [PubMed] [Texto
completo] [REMI]
- Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute
lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized
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Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C,
Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study
Group. JAMA 2008; 299: 646-655. [PubMed] [Texto
completo] [REMI]
- PEEP alta frente a
PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo.
Revisión sistemática y metaanálisis. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E,
Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. Med Intensiva 2007; 31: 491-501.
[PubMed] [Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de dificultad respiratoria aguda,
Ventilación mecánica, Volumen corriente, PEEP, Mecánica pulmonar,
Tratamiento.
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