Un protocolo de ventilación mecánica sin sedación

Artículo original: A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strom T, Martinussen T, Toft P. Lancet 2010; 375(9713): 475-480. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde que en 2000 Kress y col. [1] demostraron que la interrupción diaria de la sedación en los pacientes en ventilación mecánica (VM) disminuye la duración de la VM, esta interrupción se ha impuesto como estándar en el protocolo de sedación de muchos centros y se ha sugerido que mantener la sedación al mínimo puede conducir a un acortamiento en la duración de la VM. Este estudio, de un solo centro, intenta establecer si un protocolo de no sedación puede reducir los días de VM.

Resumen: De 428 pacientes adultos sometidos a VM que fueron valorados, se enrolaron 140 cuya duración prevista iba a ser superior a las 24 horas, los cuales fueron aleatoriamente asignados a un protocolo de no sedación o de sedación con propofol durante 48 horas y midazolam a continuación. Ambos grupos fueron tratados con morfina en bolos a demanda y en el grupo control se interrumpió diariamente la sedación hasta el despertar. El desenlace principal fue el número de días sin VM a los 28 días y entre los secundarios estuvieron la longitud de la estancia en la UCI y en el hospital. El análisis fue por intención de tratar. 27 pacientes murieron o fueron extubados en las primeras 24 horas y fueron excluidos del análisis por el diseño del estudio. Del resto, el grupo de no sedación tuvo significativamente menos días de VM (4,2 días menos, IC 95% 0,3 a 8,1). Este grupo tuvo también una estancia significativamente inferior en la UCI y en el hospital. No se encontraron diferencias en desenlaces de seguridad como extubaciones accidentales, neumonías asociadas a la VM o necesidad de practicar TAC o RNM. El delirio con agitación fue más frecuente en el grupo no sedado (11,2% contra 4,7%; P = 0,004), y este grupo recibió más dosis de haloperidol.

Comentario: Los hallazgos de este ensayo no son fácilmente generalizables, ya que se realizó en una sola UCI con amplia experiencia (más de 10 años) en el tratamiento de pacientes en VM sin sedación. En esa UCI la relación paciente-enfermera es de 1:1 y disponían además de personal extra para calmar a los pacientes, algo impensable en la mayoría de nuestras UCI. Entre las fortalezas del estudio está haber empleado un protocolo de despertar diario en el grupo control, así como de movilización precoz en los dos grupos. Pero el ensayo tiene algunas debilidades, como por ejemplo que, al ser un ensayo no enmascarado, puede haber sobreestimado el resultado favorable para la no sedación. Por otro lado, no se valoró la prevalencia del delirio sin agitación, ni las secuelas a largo plazo, como el estrés postraumático. No obstante, los resultados obtenidos sugieren que la no sedación de los pacientes en VM es una estrategia que debe estudiarse.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.

Enlaces:

1. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB.N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos  sobre sedación en  VM en  la UCI
• Sintaxis: sedation AND mechanical ventilation AND critical care AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Sedación, Ventilación mecánica, Pacientes críticos.