Coma postanóxico: valor predictivo de signos clínicos, EEG y potenciales evocados

Artículo original: Accuracy of clinical signs, SEP, and EEG in predicting outcome of hypoxic coma: a meta-analysis. Lee YC, Phan TG, Jolley DJ, Castley HC, Ingram DA, Reutens DC. Neurology 2010; 74(7): 572-580. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La encefalopatía postanóxica (EPA) tiene mal pronóstico, ya que solo el 30% de los pacientes con coma tras la recuperación del paro cardiaco recuperan conciencia. Es importante por tanto la predicción precoz de la recuperación neurológica, para no prolongar innecesariamente las funciones vitales de muchos pacientes en coma postanóxico. Junto a la exploración física dos pruebas neurofisiológicas, el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) han mostrado valor predictivo [1, 2]. Sin embargo, la exactitud relativa de estos métodos no ha sido evaluada hasta ahora de forma rigurosa.

Resumen: Se llevó a cabo un metanálisis de estudios que evaluaran la exactitud de signos clínicos (ausencia de reflejo fotomotor, respuesta motora ausente [M1] o peor que flexora [M<4] en la escala de Glasgow) y neurofisiológicos (EEG con patrón isoeléctrico o de salvas-supresión, ausencia bilateral de onda N20 en los PESS) en la predicción de recuperación neurológica en pacientes con coma postanóxico. Se encontraron 25 estudios. Solo en 6 de ellos se declaraba que las decisiones terapéuticas se tomaron sin conocer los resultados de las pruebas estudiadas. La exactitud de las pruebas predictivas se comparó mediante el área bajo la curva (ABC) de las respectivas curvas SROC. En las primeras 24 horas tras el comienzo del coma ninguna prueba tuvo un valor predictivo óptimo (ABC > 0,9). Entre los días 2 y 3 de evolución el mayor ABC correspondió a una respuesta motora peor que flexora (ABC 0,948), superior a la de los PESS (0,912), pero las diferencias no fueron significativas. El EEG no fue mejor que la exploración física en ninguno de los momentos evolutivos estudiados.

Comentario: Los resultados de este metanálisis muestran que la exploración física no es inferior a los estudios neurofisiológicos en la predicción del coma postanóxico. Los PESS solo son marginalmente superiores en las primeras 24 horas, pero este lapso de tiempo es insuficiente para hacer predicciones fiables; a las 72 horas no hubo diferencias en la capacidad predictiva de la exploración física y la neurofisiológica. Por otra parte, en la actualidad la hipotermia inducida es el tratamiento estándar en pacientes que permanecen en coma tras la recuperación del paro cardiaco, tratamiento que obliga a la sedación y analgesia durante las primeras 12-24 horas, lo que impide valorar adecuadamente los signos físicos y EEG precoces. Asimismo, el tratamiento de las mioclonias postanóxicas también dificulta la interpretación de signos físicos y EEG. En estas dos circunstancias parece preferible el uso de los PESS, pero son necesarios nuevos estudios. Por último, es necesario señalar que muchos estudios están sesgados por el hecho de emplear la información de las pruebas que se evalúan en la toma de decisiones terapéuticas, incluyendo la retirada del soporte vital.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2010.

Enlaces:

1. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. JAMA 2004; 291(7): 870-879. [PubMed]
2. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Zandbergen EG, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JH, Hijdra A. Lancet 1998; 352(9143): 1808-1812. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico del coma post-anóxico
• Sintaxis: outcome AND hypoxic coma AND heart arrest[mh]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco, Encefalopatía anóxica, EEG, PESS, Predicción.